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Questionnaire proposé aux familles hébergeantes
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SOUHAITEZ-VOUS RECEVOIR NOTRE LETTRE D'INFORMATION ?
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VOTRE ADRESSE
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LOGEMENT PROPOSE
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1 OU PLUSIEURS CHAMBRES CHEZ MOI
LOGEMENT INDEPENDANT
VOTRE LOGEMENT EST-IL ENREGISTRE EN PREFECTURE ? (
https://cutt.ly/NDjvUFY
)
DESCRIPTION PRECISE DU LOGEMENT ( cuisine, salle de bain partagée ou non, nombre de lits, nombre de personnes possibles, etc... )
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AGES des adultes hébergeants, nombre, âge et sexe et de vos enfants.
*
Your answer
AVEZ-VOUS UN OU PLUSIEURS ANIMAUX ?
*
OUI
NON
Votre commentaire
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ACCEPTEZ-VOUS D'ACCUEILLIR UN ANIMAL ?
*
OUI
NON
SEREZ-VOUS DISPONIBLE POUR LA FAMILLE ( En activité, à la retraite, quels jours, etc. )
*
Your answer
AVER-VOUS UN VEHICULE ( Combien de places pour la famille )
*
Your answer
LA FAMILLE POURRA-T-ELLE ALLER FACILEMENT AU SECOURS POPULAIRE ?
*
Your answer
Etes-vous en mesure, en cas de besoin de santé, d’amener une personne aux urgences, chez le médecin, chez le dentiste etc.
*
Your answer
SOUHAITEZ-VOUS L'AIDE DE BENEVOLES - DANS QUEL DOMAINE ?
*
Your answer
AUTRES PRECISIONS UTILES - VOS DEMANDES
Your answer
LEETRE D'INFORMATION. Vous recevrez la Lettre d'information du collectif mais pourrez vous désabonner si vous le souhaitez.
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Merci pour vos réponses. Nous reprendrons contact avec vous dès que nous aurons une famille à vous proposer.
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A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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