มีวัตถุประสงค์เพื่อให้โรงเรียนใช้เป็นแนวทางในการทบทวน ตรวจสอบผลการดำเนินงานเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมโรคและภัยสุขภาพที่สำคัญ ได้แก่ อาหารเป็นพิษ ไข้หวัดใหญ่  มือ เท้า ปาก พิษสุนัขบ้า หนอนพยาธิ ไข้เลือดออก โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ โควิด 19 บุหรี่  แอลกอฮอล์ และอุบัติเหตุ เกิดการขับเคลื่อนนโยบาย การจัดการสิ่งแวดล้อม และสร้างเสริมพฤติกรรมที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดีของนักเรียนและบุคลากรในโรงเรียน        

แบบตรวจสอบผลการดำเนินงานประกอบด้วย 2 ส่วน ดังนี้

ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป จำนวน 4 ข้อ

ส่วนที่ 2 ผลการดำเนินงาน จำนวน 4 ด้าน ประกอบด้วย

           1) การบริหารจัดการ จำนวน 3 ข้อ

           2) การเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมโรคและภัยสุขภาพในโรงเรียน จำนวน 4 ข้อ

           3) การดำเนินงานตามมาตรการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมโรคและภัยสุขภาพในโรงเรียน จำนวน 3 ข้อ

           4) การส่งเสริมการมีส่วนร่วมระหว่างครู นักเรียน ผู้ปกครอง ชุมชน ในการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมโรคและภัยสุขภาพ จำนวน 2 ข้อ