矯正問診票

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矯正問診票

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（ｰ）をいれてご記入下さい。例:080-0000-1111

ご自宅

ご自宅の電話番号がある方はご記入ください。例:0798ｰ55ｰ0000

歯並びで困っているところ・気になっているところを教えてください *

ガタガタ

出っ歯

受け口

すきっ歯

噛みにくい

その他

Required

歯並び以外で困っていることがありましたら教えてください

親知らず

むし歯

歯周病

顎関節症

その他

重視している事がありましたらお知らせください

期限がある（卒業・就職・結婚・転居など）

なるべく早く

目立ちたくない

歯を抜きたくない（親知らず以外）

仕上がりの質より安さ

安さより仕上がりの質

その他

自身の矯正治療はどの程度期間がかかるイメージをしていますか？ *

3ヶ月

6ヶ月

9ヶ月

1年

1年半

2年

2年半

3年以上

ご自身の矯正治療はどの程度の料金がかかるイメージをしていますか？ *

30万円

50万円

70万円

100万円

120万円

150万円

200万円以上

当院をお選びいただきました理由をお聞かせください *

最初のきっかけをーつ

家族の紹介

知人の紹介

近所だから

ホームページをみて

Google口コミをみて

その他ご質問など

ご記入ありがとうございました。

1回目の来院では、ご希望をお聞かせいただき、矯正検査をおこないます

・レントゲン検査

・お口の写真撮影

・顔貌の写真撮影

・保険診療の範囲で診断します（検査料無料）

・むし歯チェックなどの保険診療は費用がかかります

2回目の来院で、検査結果を元に診断の説明とご相談をさせていただきます。

・当日決める必要はありません。ご希望があれば治療計画をアレンジします

・当日お支払いの必要はありませんが、お支払いいただくと早くはじめられます

・現金・銀行振込・クレジットカード・PayPay・デンタルローンで決済いただけます

・矯正治療と共にむし歯治療・親知らず抜歯も平行して治療できます

入力していただいた個人情報は診療行為、及び、学術的な研究目的以外には使用しません。

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