Formulaire de demande   - ASD Group Inc.

Veuillez s.v.p compléter le formulaire de demande ci-dessous avec le plus de précision possible afin d’aider notre équipe à bien répondre à vos besoins.

Si une question ne s’applique pas à votre situation, vous pouvez la sauter ou écrire « sans objet » Si vous êtes incertains, veuillez s.v.p écrire « incertain » ou « ne sais pas ». 

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom complet de l'enfant / l'adolescent: *
Pronoms d’usages de l’enfant / l’adolescent (p.ex., elle, il, iel):
 *
Date de naissance / Âge: *
MM
/
DD
/
YYYY
Noms des parents/tuteurs: *
Si les parents sont séparés/divorcés, veuillez décrire les modalités de garde actuelles: *
Veuillez noter qu'il peut vous être demandé de fournir des documents concernant la garde et la prise de décision médicale.

Numéros de téléphone de chaque parent/tuteur et autres coordonnées (adresses courriels): *
Adresse(s) du domicile:
 *
Niveau scolaire de l'enfant / l’adolescent (le cas échéant): *
Nom de l'école actuelle (ou programme d'éducation préscolaire/garderie de l'enfant, le cas échéant): *
Programme scolaire:
Clear selection
Quelle est la langue première de l'enfant / l'adolescent? *
Si diverses langues sont parlées à la maison, s.v.p indiquez le pourcentage approximatif d’exposition à chacune des langues:
Motif de consultation:  
Veuillez s.v.p cocher toutes les cases appropriées.
Veuillez s.v.p nous fournir plus d'information concernant vos préoccupations ou votre motif de consultation: *

Informations utiles à inclure: l’âge d’apparition des inquiétudes, le nom des personnes ayant soulevé les inquiétudes (p. ex. enseignante, médecin, parents), ainsi que l’impact des difficultés sur le fonctionnement de l’enfant / l'adolescent. 

L'enfant / l'adolescent a-t-il déjà participé à une évaluation (p.ex. psychoéducative, orthophonique, en ergothérapie, etc.)? *
Si oui, veuillez indiquer la (les) date(s) des évaluations et les diagnostics posés, si applicable.
Quels sont les services que vous recherchez (cochez toutes les cases correspondantes)? *
Required

Veuillez noter que nos services ne sont pas couverts par le régime d'assurance-maladie provincial (MSI). 

Des reçus pour fins d’assurances vous seront remis pour les services rendus. Veuillez s.v.p noter que certains régimes d’assurance ne couvrent pas l’intégralité des couts de l’évaluation. Afin de maximiser votre remboursement, il est important de communiquer avec votre régime d’assurance afin de savoir quels services sont couverts par votre plan spécifique.

Afin de nous aider à maximiser votre remboursement, veuillez indiquer le nom de votre compagnie d'assurance privée ainsi que votre couverture exacte (p. ex. montants couverts par personne/par année).

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Affinity Specialized Developmental Group Inc.. Report Abuse
Google Forms