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【大腳印關懷協會】機構註冊登記表
機構服務請先登記，提供貴單位相關資訊與需求，方便做安排參考
【協會相關聯絡窗口】
請加入協會官方LINE@以利交流與聯繫
●協會LINE@：
https://line.me/R/ti/p/%40jwc4805e
●大腳印官網活動專區：
https://www.happybigfoot.com/institution-area
●協會臉書粉專活動區：
https://www.facebook.com/BFHVT/events/
【活動場次表】:
https://www.happybigfoot.com/news#4
活動場次表，將公佈在《協會官網－活動公告》
（下方請填寫機構的電子郵件地址，此郵箱會收到本表單填表回執）
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是否同意以下資料為本協會或其附屬團體使用?
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是
否
是否同意活動影音為協會或其附屬團體使用?
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是
否
單位名稱
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單位簡稱
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例: 新北市大腳印老人長期照顧中心(養護型)→簡稱:大腳印(新北)
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統編
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分支機構
歡迎更多合作活動專案，範例: 請寫 (分支單位名稱/地區/ )，歡迎分享連結報名
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單位電話
*
※請寫區碼(例: 02-1234-5678)
Your answer
單位地址
*
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最近的交通轉運點
*
※ 請詳填，例如:(捷運站名稱幾號出口，幾號公車站名，走路幾分鐘左右)
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權限管理人或職務代理
*
※ 職務代理，例: 主任(姓)、護理長
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聯絡人(窗口)／職務
*
※窗口離職變更，請主動通知我們。例：聯絡人姓名／社工（專職或兼職）、志工、主任、護理長、會計．．．
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手機/電話
*
例:0980-123456/ 02-1234-5678
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聯絡人Email
*
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LINE ID
*
※或填『無』，方便聯繫使用，※請主動加本協會官方LINE@
Your answer
機構臉書
*
※或填『無』，方便聯繫使用 ※請主動加本協會粉專
Your answer
聯絡人臉書
*
※或填『無』，方便聯繫使用 ※請主動加本協會粉專
Your answer
微信 ID
※或填『無』，方便聯繫使用
Your answer
聯絡方式:
*
※ 可複選，可於【其他】欄補充說明
手機
LINE
Email
臉書
微信
Other:
Required
適合聯絡時間:
*
※ 可複選，選【以上皆可】不需勾其他選時區，可於【其他】欄補充說明
上午
中午
下午
晚上
以上皆可
Other:
Required
活動需求願望單
※ 勾選【其他】請在下一欄【其他補充說明】欄位填寫內容(可詳填)
一般關懷
節慶慶生
推輪椅
其他
每月
三個月
半年
一年
不定期
大腳印安排
一般關懷
節慶慶生
推輪椅
其他
每月
三個月
半年
一年
不定期
大腳印安排
其他補充說明:
※請說明您的活動需求願望內容
Your answer
可活動的時段
*
※可複選，請勾選貴單位可活動時段，( 專案、推輪椅除外 )。
10:30-11:30
14:00-15:00
15:30-16:30
無
平日(週一至五)
假日(週六、日)
10:30-11:30
14:00-15:00
15:30-16:30
無
平日(週一至五)
假日(週六、日)
希望關懷日
*
※請提供星期幾? 可以安排活動(可複選)
週一
週二
週三
週四
週五
週六
週日
大腳印安排
Required
肖像權簽訂
*
※請勾選活動時的拍照、攝影圖像使用權限，可於【其他】欄補充說明
同意
使用前須事前告知
不同意
Other:
是否與家屬簽定【放棄肖像權協定】
*
※請勾選活動時的拍照、攝影圖像使用權限，可於【其他】欄補充說明
有
無
正在談
不清楚
Other:
停車位
*
有
無
Other:
有停車位
※ 可複選，提供停車位概況，地下室有無限高? 是否需要遙控?
1個
1個以上
有限高
需遙控
數量
地下室
平面車位
機械停車位
1個
1個以上
有限高
需遙控
數量
地下室
平面車位
機械停車位
無停車位
※ 可複選，5分鐘內可步行到達的-志工步行前往 步行超過5分鐘以上請機構安排接駁， 【接駁方式】： 1機構派車接駁 2搭乘計程車前往機構
可接駁
依乘車收據補貼
Other:
志工換衣間
*
※請提供志工換衣間(提供處不能有錄影機或錄影行為)，夏天最好有空調(電扇)
長者房間
會議室
辦公室
Other:
茶水供應
*
※ 可複選，可於【其他】欄補充說明
茶水
礦泉水
杯具
Other:
Required
是否可提供用餐
*
※ 跨用餐時區是否提供用餐，或補貼誤餐費，或於【其他】攔填寫特殊說明
有提供
無提供
Other:
場地硬體配備
※ 可複選，卡拉OK配備需要: 螢幕、是否可點歌、麥克風（有線、無線皆可），音效: 音響、手提音響、音箱
有
有(不知狀況)
沒有
可接手機播放
可接USB
卡拉OK設備
音效設備
助興樂器
有
有(不知狀況)
沒有
可接手機播放
可接USB
卡拉OK設備
音效設備
助興樂器
補充配備說明
請寫卡啦廠牌：(例: 金嗓 點將家 音圓 大唐、其他) ，麥克風狀況：有線幾支？無線幾支？ 輔助樂器: 鈴鼓、搖鈴、沙鈴..可寫
Your answer
活動場地及照片
*
※可複選，請勾選貴單位可辦活動場地，並提供活動場地照片，大小場地可換
大場地(表演空間30以上）
中場地(10-30人）
小場地(10人以下）
Other:
Required
機構投入互動意願
*
※機構同仁是否願意投入互動，協助帶動、拍照錄影..等現場支援
願意
太忙
看情形
Other:
Required
協助意願
*
是否可主動與貴團體商討聯合舉辦較大型專案活動？ 或其他轉介資訊交流
否
可協作
轉介資訊
轉介資源
資訊交流
Other:
Required
大腳印關懷協會LINE@官方帳號，歡迎即刻加入
https://line.me/R/ti/p/%40jwc4805e
注意事項：
*
【１】送出本表後會收到『回執』請至信箱查看，【２】三天內您會收到『機構註冊編號』通知信函。請查看郵箱。如未收到請主動聯絡本協會
我知道了
不很清楚。
資訊來源
*
※您是如何知道大腳印的資訊
IGIVING公益網
智邦
機構轉介
學校轉介
臉書
活動
親友
網路
Other:
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