西淀病院　健診予約フォーム
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お返事に１～３日程度かかることもございますのでご了承ください。

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電話をご希望の方は、都合のいい曜日や時間帯があれば、そちらも併せてご記入ください。（対応可能日時：平日11:00～16:00、土曜日10:30～12:00）
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健診内容・希望日が決まっている方は、以下をご入力ください。
不明の場合は空欄で構いません。
平日の午前中と、毎月第3日曜午前中で健診予約ができます。
直近の日程は予約出来ない可能性が高いため、最低2週間先、できれば4週間以上先の日程でご回答ください。(直近の日程で健診希望の方は、直接お電話にてお問い合わせください)
また「特定健診」以外の健診をご希望の場合は、別途以下のフォームからお問い合わせください。
ご希望の健診内容(複数選択可)
健診日　第1希望日
MM
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DD
/
YYYY
健診日　第1希望日　時刻
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健診日　第2希望日
MM
/
DD
/
YYYY
健診日　第2希望日　時刻
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健診日　第3希望日
MM
/
DD
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YYYY
健診日　第3希望日　時刻
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