Community Needs Survey /  مسح تقييم احتياجات المجتمع
شكرا لك على الوقت الذي قضيته في إكمال مسحنا. الهدف من هذا  المسح هو تقديم نظرة عامة شاملة على الاحتياجات الحالية لقادة المجتمع من خلال الهدف النهائي المتمثل في إنشاء خدمات لأفراد مجتمعنا. يجب أن يكون هذا السحن لإكمال لا تأخذ أكثر من ٥ دقائق لإكمال. كطريقتنا لشكرك، سيتم إدخالك في يانصيب لبطاقة هدايا / Thank you for taking the time to complete our survey. The goal of this survey is to provide a comprehensive overview of existing needs to community leaders with the eventual goal of establishing services for our community members. This survey should take no more than 5 minutes to complete. As our way of thanking you, you will be entered into a drawing for a gift card to a local business.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
الرمز البريدي / Zip Code *
البلدة / Township *
هل تعرف أي شخص يواجه أيًا من التحديات التالية؟ (اختر كل ما ينطبق) / Do you know of anyone experiencing any of the following challenges? (Check all that apply) *
Required
 إذا أنت أو شخص تعرفه يواجه أيًا من التحديات المذكورة أعلاه، فهل تشعر بأنك على دراية بالموارد المتاحة في نوريدج (Norridge)، وهاروود  هايتس (Harwood Heights)، وبلدة نوروود بارك (Norwood Park)، وبلدة ليدن (Leyden)؟ / If you or someone you know were experiencing any of the above challenges, do you feel knowledgeable about the resources available in Norridge, Harwood Heights, Norwood Park Township, and Leyden Township? *
هل استخدمت أيًا من الخدمات التالية لمعالجة أي من التحديات المذكورة أعلاه (اختر كل ما ينطبق)؟ / Have you used any of the following services to address any of the above concerns? (Check all that apply) *
Required
إذا عُرضت جلسات/ورش عمل تعريفية، فأي من المواضيع التالية قد يثير اهتمامك؟ / If information session/workshops were offered, which of the following topics would you be interested in? *
Required
هل لديك تأمين صحي حاليًا؟ / Do you currently have health insurance? *
هل يغطي تأمينك الصحي خدمات الصحة النفسية؟ / Does your health insurance cover mental health services? *
العمر / Age: *
ما هي اللغات التي تتحدثها في المنزل؟ / What languages do you speak at home? *
المستوى التعليمي (اختر واحدًا):   Educational Level (choose one) *
االدخل السنوي / Income:  *
شكرًا لك على إكمال هذا الاستبيان! إذا كنت ترغب في المشاركة في يانصيب على بطاقة هدايا بقيمة 10 دولارًا  لأعمال المحلية،  يُرجى تزويدنا بعنوان بريدك الإلكتروني (لن يكون عنوان البريد الإلكتروني مرتبطًا بإجابات الاستبيان). الفائزون سيتم إخطار عبر البريد الإلكتروني. / Thank you for completing this survey! If you would like to be entered into a raffle drawing for a $10 gift card to a local business, please provide your email address (email addresses will not be tied to survey answers). Winner(s) will be notified by email.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Eisenhower Public Library District.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms