DE DOKTER ALS PLACEBO

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Inschrijfformulier Congres Balint Nederland op donderdag 26 november 2020.

(met de tab-toets ga je direct naar de volgende vraag)

Email *

aanhef *

Mevrouw

De heer

Required

titels en voorletters *

voornaam *

Uw voornaam zoals deze op de badge zal worden weergegeven.

voorvoegsel

achternaam *

zonder voorvoegsel

discipline *

Balint groep(en) *

De balintgroep(en) waar je aan deelneemt of waar je begeleider bent. Eventueel invoeren 'geen' of 'nog niet'.

straat en huisnummer *

postcode *

format: 4 cijfers, spatie en 2 hoofdletters

plaats *

land *

Nederland

Other:

teleoon of mobiel nummer *

Bij telefoon of mobiel nummer het nummer vermelden, waarop je tijdens de dag van het congres bereikbaar bent. -------------------Format:06-12345678 of netnummer-abboneenummer.

BIG nummer

ik introduceer:

Zoals eerder is ook deze keer de gelegenheid om een jonge collega, niet-lid van Balint Nederland, te introduceren. Dat kan ook een student zijn, een aios of anios. Voor de introducé is de toegang gratis. Ook als je nu niets invult kan je later door een mail aan secretariaat@balint.nl iemand opgeven. --> Let op! --> De persoon moet ook zelf dit digitaal aanmeld formulier via de website invullen.

keuze workshop 1e ronde *

A. Maurits Nijs en Jolien Bueno de Mesquita

B. Masja Otter en Bram Tjaden

C. Leonie Breteler

keuze workshop 2e ronde *

A. Maurits Nijs en Jolien Bueno de Mesquita

B. Masja Otter en Bram Tjaden

C. Leonie Breteler

ik neem deel als *

lid van Balint Nederland

spreker

bestuurslid

introducee (bij de vraag 'bijzonderheden' hieronder de naam vermelden van het Balint lid dat jou introduceert)

Other:

bijzonderheden *

Hier vermelden alles waar we rekening mee moeten houden bij de organisatie zoals eventuele dieetwensen, bijzondere aanpassingen of wensen. ALS JE GEÏNTRODUCEERD WORDT: hier ook de naam vermelden van het Balint-lid door wie je geïntroduceerd wordt deze dag. Geen bijzonderheden: graag invullen GEEN.

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms