Bulletin d'adhésion à la CPTS Bas Chablais

Civilité *

M.

Mme

Dr

NOM *

Prénom *

Profession *

Médecin

Pharmacien

Infirmier

Masseur-Kinésithérapeute

Chirurgien-dentiste

Orthophoniste

Pédicure-podologue

Orthoptiste

Sage-femme

Biologiste

Other:

Adresse professionnelle *

N°, nom de la rue

Code postal professionnel *

Commune professionnelle *

Téléphone professionnel *

A destination des patients, pour pouvoir prendre un rendez-vous

Téléphone professionnel

A destination uniquement des professionnels de santé, pour échanger sur des projets concernant la CPTS

Adresse mail professionnelle *

Cette adresse sera utilisée pour vous envoyer les mails relatifs à la mailing de la CPTS

Adresse de messagerie sécurisée (à destination des professionnels de santé)

J'exerce mon activité en tant que *

Libéral

Libéral au sein d’une SISA-MSP-ESP

Salarié au sein d’un centre de santé ou d’une pharmacie

Salarié au sein d’un établissement médico-social

Mixte

Bénévole

Required

Numéro RPPS

Numéro ADELI ou FINESS

Veuillez cocher les cases suivantes *

Oui

Non

Je certifie par le présent être en conformité à la réglementation en vigueur de ma profession.

Je certifie être couvert par une assurance RC professionnelle.

Je reconnais avoir pris connaissance des statuts, du règlement intérieur et en accepter les termes.

Je m’engage, dans la mesure de ma disponibilité, au fonctionnement de la CPTS.

J’accepte que mes données à caractère personnel soient recueillies, échangées au sein de la structure pour le bon fonctionnement de celle-ci ; ces données sont recueillies dans le seul but d’une meilleure coordination entre les membres ; je bénéficie d’un droit de regard et de rectification sur ces données, dans le respect du RGPD ; mes données ne seront pas utilisées à des fins de prospection ni de démarchage, ni ne seront revendues. J’accepte de recevoir toutes les informations utiles à l’objet de la CPTS.

J’accepte que mes données à caractère professionnelle (nom, prénom, profession, adresse professionnelle, téléphone professionnel) soient visibles sur le site internet de la CPTS du Bas Chablais à destination du grand public.

Oui

Non

Je certifie par le présent être en conformité à la réglementation en vigueur de ma profession.

Je certifie être couvert par une assurance RC professionnelle.

Je reconnais avoir pris connaissance des statuts, du règlement intérieur et en accepter les termes.

Je m’engage, dans la mesure de ma disponibilité, au fonctionnement de la CPTS.

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