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FICHA DE NOTIFICACION PAROTIDITIS
HOSPITAL DR RAMON CARRILLO
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* Indicates required question
NOMBRE Y APELLIDO
*
Your answer
FECHA DE NACIMIENTO
*
MM
/
DD
/
YYYY
EDAD
*
Your answer
DNI
*
Your answer
DOMICILIO
*
Your answer
BARRIO
*
Your answer
LOCALIDAD
*
Your answer
TELEFONO
*
Your answer
DEPARTAMENTO
*
Your answer
PROVINCIA
*
Your answer
PAIS
*
Your answer
En caso que el paciente sea menor o incapacitado, consignar quien aporta los datos
Your answer
DATOS CLINICOS
FECHA DE INICIO DE SINTOMAS
*
MM
/
DD
/
YYYY
FECHA DE CONSULTA
*
MM
/
DD
/
YYYY
Cuadro clinico
*
Si
No
Otra fecha de inicio
Unilateral
Bilateral
Inflamacion de glàndulas salivales
Fiebre
Meningitis
Encefalitis
Orquitis/ooforitis
Pancreatitis
Sordera
Otros
Si
No
Otra fecha de inicio
Unilateral
Bilateral
Inflamacion de glàndulas salivales
Fiebre
Meningitis
Encefalitis
Orquitis/ooforitis
Pancreatitis
Sordera
Otros
Detalle de glandula afectada
*
Your answer
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Factores de riesgo/Vias mas probables de transmision/ otros antecedentes de interes
Vacuna triple viral
*
Si
No
Fecha de ultima dosis
*
MM
/
DD
/
YYYY
Contacto de un casos similares
*
Si
No
Contacto estrecho y prolongado con personas infectadas
*
Si
No
Inmunocomprometido
*
Si
No
Persona no vacunada que no ha padecido aún la enfermedad
*
SI
NO
EN CASO DE BROTE ESPECIFICAR
*
ESCUELA
GERIATRICO
OTRO
NO ES BROTE
NOMBRE DEL LUGAR
Your answer
DATOS DE NOTIFICADOR
NOMBRE Y APELLIDO DE PROFECIONAL
*
Your answer
ESTABLECIMIENTO NOTIFICADOR
*
HOSP DR RAMON CARRILLO
CS TIRO FEDERAL
CS VAMEP
CS ARENAL
CS RADALES
CS LAS ROSAS
CS VEGA MAIPU
CS CHACRA 30
AREA RURAL
OTRO
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