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Escuela de Formación de Líderes Juveniles (EFLJ) 2020
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
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¿En qué lugar estudias o trabajas?
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¿Qué semestre/año estás cursando?
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¿Que carrera/ especialidad estás siguiendo?
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¿Tienes diabetes Tipo 1 (DM1)?
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SI
NO
En que fecha te diagnosticaron diabetes Tipo 1. (sólo si respondiste afirmativamente la pregunta anterior)
MM
/
DD
/
YYYY
Valor del examen de hemoglobina con fecha diciembre 2019 (responde sólo si tienes DM1)
Your answer
Dirección del Domicilio
*
Your answer
Teléfonos de contacto (celular y convencional)
*
Your answer
Como te enteraste de la Escuela de Líderes?
*
Your answer
Disponibilidad de tiempo para vinculación comunitaria (18 de julio al 7 de agosto)
*
SI
NO
Escriba (10 líneas máximo) sobre tú motivación a participar en la Escuela de Formación de Líderes Juveniles de la FDJE
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