一、您對醫院整體清潔感到？

二、您認為需要加強清潔的地點為：(可複選)

三、您對醫院整體照明度感到？

五、您對各樓層的指引標示牌感到？

六、您認為需加強指示的地點為?(可複選)

七、您這次就醫是否須要繳費？

八、您對所使用的繳費方式的方便性感到？

九、您對藥袋標示清楚感到？

十、您認為藥袋需加強標示的地方為：(可複選)

A、醫師照護的情形 
  一、醫師有耐心地聆聽您說話？

二、醫師有用您能清楚了解的方式，說明病情或治療方式？

三、醫師有用您能清楚了解的方式，回答您對該疾病的疑問？

四、這次急診看診醫師值得您信賴？

五、醫師在討論您的病情或治療時，有注意到保護您的隱私？

六、醫師在做各種治療的決定時，有詢問您或家屬的意見？

B、護理人員照護的情形
一、護理人員有耐心地聆聽您說話？

二、護理人員有用您能清楚了解的方式，回答您的問題？

三、這次急診護理人員值得您信賴？

C、各類醫療人員
一、檢驗人員有用您能清楚了解的方式，解說檢驗（如：抽血、驗尿）流程或注意事項？

二、醫事技術人員有用您能清楚了解的方式，解說檢查（如：X 光）流程或注意事項？

三、藥師有用您能清楚了解的方式，說明您的用藥資訊？(例：劑量、副作用)

四、在接受檢查或治療時，醫療人員有注意到保護您的隱私？

五、在診療前，醫療人員有核對您的身份資料，如：姓名及出生年月？

六、對於與病情相關的注意事項，醫護人員有給您足夠的資訊？

D、服務流程
一、您覺得以下服務的等候時間是合理的？

一、您對本院推動全面禁菸、禁檳，您的看法是？

二、您對本院推動全面禁菸、禁檳的無菸檳環境感到？

三、您知道本院有戒菸衛教師，提供民眾戒菸服務及諮詢嗎 ？

四、您對本院戒菸、戒檳榔衛教指導感到？

二、當您再次需要醫療服務，您願意再來本院就醫?

三、當有親友需要醫療服務時，您願意介紹他們來本院就醫？

四、根據您這次急診的經驗，下列哪一個數字最能代表您對這家醫院整體評分？

一、請問此份問卷的填答者是？

三、請問您的出生年：民國(前)      年

四、請問您的最高學歷(含肄業)？

五、請問您目前居住地？

六、請問您目前的婚姻狀況是？