АНКЕТА-ОПРОСНИК получателя услуги купания

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

АНКЕТА-ОПРОСНИК получателя услуги купания

Проект «Равный - равному! Комплекс мероприятий по обучению, стажировке и сопровождению в процессе трудовой деятельности граждан, проживающих в социальных учреждениях города».

с 20.03.2025 по 14.12.2025 г. Количество мест – 40 / Стоимость - бесплатно

Подопечный соответствует следующей ЦА

престарелые граждане, в том числе одинокие, которые не могут самостоятельно помыться

паллиативные больные

люди с болезнью Альцгеймера и другими видами деменции

инвалиды старше 18 лет;

взрослые люди, получившие травмы или болезни, повлекшие потерю способности к самообслуживанию

Required

Нет наличие противопоказаний (отметить)

нет кожных и грибковых заболеваний

нет пролежней, открытых ран

нет психических заболеваних в острой стадии (не купируемые)

нет инфекционных заболеваний, передающиеся воздушно-капельным путем

сезонные ОРВИ или хронические инфекционные заболевания, передающиеся воздушно-капельным путем

хронические или заболевания в стадии обострения или воспаления

заболевания, сопровождающиеся сильным болевым синдромом (7 и более по шкале оценки боли VAS)

Other:

Required

ФИО заказчика услуги

ФИО подопечного

Дата рождения (возраст)

YYYY

Инвалидность

Есть

Нет

Степень мобильности

Адрес выполнения услуги

Домофон, этаж

ФИО сопровождающего

Социальная роль сопровождающего

родственник

сиделка

сосед

Other:

Телефон сопровождающего

Причины, по которым человек не может помыться самостоятельно или с посторонней помощью (отметить галочкой)

человек не обслуживается социальным работником

родственники не могут физически или не знают как

одинокий

неудобный санузел, узкая дверь, прочие препятствия

не может самостоятельно или с посторонней помощью забраться в ванну

когнитивная рассеянность

нарушение координации или страх падения

страх проточной или горячей воды

Other:

Required

Требования к квартире (отметить галочкой)

сопровождающий (родственник, сосед, волонтер, знакомый), который откроет дверь, будет присутствовать во время процедур, закроет дверь после.

горизонтальная поверхность: кровать, диван

доступ к водопроводу

горизонтальная поверхность: кровать, диван для надувной ванны

исправная электрическая розетка

большое ведро и таз

чистое нательное белье, сменное постельное белье для смены после процедур для смены после процедур

дополнительный пододеяльник или плотная простыня (мы кладем его в ванну для комфорта подопечного во время купания)

Required

Центром социального обслуживания предоставляются:

Полотенце махровое, гель для мытья, мочалка, расческа, станок для бритья, перчатки – одноразовое использование

Машинка для стрижки волос, маникюрные принадлежности

Желаемые дата и время выезда

YYYY

Необходимо обязательное согласие на помощь стажера при мытье *

Я согласен с Вашими условиями

Политика конфиденциальности

Нажимая кнопку «Отправить», вы соглашаетесь предоставить вашу информацию компании АНО «ЦСО Формула ухода», которая обязуется использовать ее в соответствии со своей политикой конфиденциальности.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms