JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Declaració responsable en relació amb la situació de pandèmia generada per la Covid-19
PER PERSONAL DOCENT I PERSONAL DE SERVEI ESCOLAR
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nom i cognoms :
*
Your answer
Escola:
*
La Mar Nova
El Dofí
Rosa Sensat
Sant Cristòfol
Ocata
Turó d'en Baldiri
Required
Declaro sota la meva responsabilitat:
*
Que sóc coneixedor/a del context de pandèmia actual provocada per la Covid-19 i que accepto les circumstàncies i riscos que aquesta situació pot comportar durant el desenvolupament de l’activitat d’educació en el lleure, en la qual la meva filla/fill/tutelada/tutelat abans citada/citat participa. Així mateix, entenc que l'equip de dirigents i l'entitat organitzadora de l'activitat no són responsables de les contingències que puguin ocasionar-se en relació a la pandèmia durant l'activitat.
Que he estat informat/da i estic d’acord amb les mesures de prevenció general i amb les actuacions necessàries que s’hagin de dur a terme si apareix el cas d’un menor d’edat amb simptomatologia compatible amb la Covid-19 durant el desenvolupament de l’activitat.
Que m’encarrego d’aportar la quantitat necessària de mascaretes pels desplaçaments previs i posteriors a l'àpat
Que informaré l’entitat organitzadora sobre qualsevol variació de l’estat de salut compatible amb la simptomatologia Covid-19 mentre duri l’activitat, així com de l’aparició de qualsevol cas de Covid-19 en l'entorn proper.
Required
Que amb caràcter previ a la realització de l’activitat, compleixo els requisits de salut següents:
*
Presenta absència de malaltia i simptomatologia compatible amb la Covid-19 (febre, tos, dificultat respiratòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós.
No ha conviscut o no ha tingut contacte estret amb una persona positiva de Covid-19 confirmada o amb una persona que ha tingut simptomatologia compatible en els 14 dies anteriors a la realització de l’activitat.
Required
Només marcar en cas de patologia crònica complexa considerada de risc per a la Covid-19:
Que els serveis mèdics han valorat positivament i de manera individual la idoneïtat de la participació en l’activitat.
DNI:
*
Your answer
Signatura de conformitat de declaració (equival a signatura manual):
*
Estic conforme
Required
Data i localitat:
*
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
