蒲田によるファシアケアご依頼フォーム　　　　
蒲田和芳によるファシアケアのご依頼がある方は下記にご入力ください。
折返し、日程調整等の連絡をさせていただきます。

　
■場所
　１）GLAB ReaLine LaB（東広島市）　随時
　２）GLAB渋谷オフィス（東京都渋谷区）　月に3-4日滞在

以下は不定期です。
　３）大阪　　　　　　　
　４）名古屋
　５）博多

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　　　　　　　　ファシアケアの種類
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  ■無料モニター
　●生理痛（20−35才）
　●つわり（20−35才）
　●尿もれ（20−35才）
　●アスリートむくみケア（当面は日本代表レベルに限定）
　●アキレス腱炎（20−35才、アスリート）
　※上記のうち一つのみ選択可。以下のファシアケア、全身むくみケアとの重複はできません。

■全身むくみケア（20−40才）
  • 2時間枠で、全身のむくみを軽減するためのケアを行います。
  • 血流、リンパ、ファシアの機能を改善します。
  • 得られる変化の例については、インスタグラムをご参照ください。
  • ブライダル、産後の職場復帰前などにお勧め。
■頭頚部むくみケア（20−40才）
  • 2時間枠で、頭頚部のむくみを軽減するためのケアを行います。
  • 血流、リンパ、ファシアの機能を改善します。
  • 得られる変化の例については、インスタグラムをご参照ください。
  • ブライダル、産後の職場復帰前などにお勧め。
■ファシアケア（20−40才）
  • 　「局所の不調」についてのケアを行います。
  • 　原則1時間ですが、必要に応じて2時間枠を推奨する場合があります。
  • 　不調の例：痛み、筋力低下、関節の異常、産後のトラブルなど。

※年齢について
　本サービスは、産前･産後･育児のサポートを主たる目的としております。その都合上、この事業の対象となる方のご依頼への対応を最優先とするため，上記の年齢で区切らせていただいております。年齢の範囲外であっても産前･産後･育児に支障のある方、あるいはアスリートの皆様は以下の依頼フォームにご記入ください。


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　　ファシアケア・産後ケアの対象となる症状
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＜慢性疼痛・持続する不快感＞
　・偏頭痛・眼精疲労
　・首・肩のこり
　・腰背部、骨盤の不調

＜授乳のトラブル＞
　・授乳期の張り、痛み、乳腺炎（循環を改善すると効果的）
　・母乳が出にくい

＜体型変化／柔軟性＞
　・肋骨の形状の変化
　・腹直筋離開
　・腹筋群過緊張（喘息など咳き込むことの多い方）
　・関節の可動域の制限

＜骨盤＞
　・尿もれ、頻尿、繰り返す膀胱炎
　・生理痛
　・便秘
　・骨盤底筋機能不全　
　・会陰部痛・陰部神経痛

＜下肢＞
　・下肢静脈瘤，会陰静脈瘤
　　
　　　
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料金表

※　契約者：　GLABとのアンバサダー契約が必要です。
　１）芸能人、アスリート、文化人など知名度の高い方
　２）インフルエンサー（概ねフォロワー数20万人以上）
のいずれかで、かつGLAB商品の販促に対して協力可能な方。

※　撮影許可：ファシアケアの前後の体型の変化を撮影させていただき、後日SNSなどで紹介させていただくものです。痛󠄀みや不調のケアは撮影の対象になりません。撮影をご許可いただける場合は減額させていただきます。撮影時には、体のラインが鮮明に出る服装（スパッツ、ブラトップ）にお着替えいただきます。　

※　お値引き
上の表の料金から下の金額をお値引きします。
例1　プレミアムファシアケア（6万円）にアスリートお値引き（−2万円）を適用　→　4万円
例2　全身むくみケア（10万円）に産後お値引き（−2万円）を適用　→　8万円
Part 1：ケアを受ける方の情報
ケアを受ける方の氏名 *
年齢 *
メールアドレス *
電話 *
所属・勤務先
資格 *
Part ２：ケアの内容について
ご依頼内容 *
１回のフォーム入力では、１つのみ選択できます。複数のケアを希望される場合は、１つのケアが完了した後に､改めてこのフォームにご記入ください。
料金（お値引き前） *
お値引き *
ご相談内容を詳しく記載してください。 *
産前・産後の方へ：　出産予定日・出産日、治療歴を記載してください。
紹介状・画像データの有無 *
Part ３：ご予約に関する情報
具体的なケア希望曜日・時間帯をご記入ください。 *
東広島は原則として月曜日から水曜日、東京は原則として木曜日から日曜日に予約枠を作ります。
ケア希望場所（東広島は随時、東京は月1−2回出張、その他は不定期) *
Required
Part ４：特別価格の適応の関する情報
★　アンバサダー契約希望の方へ：　SNSのアカウント名（フォロワー数）、メディア掲載・出演履歴、その他アンバサダーとしてどのようなご協力が可能なのかをご記入ください。
★　撮影許可の方へ：　撮影時の衣装についてご回答ください。

むくみの状態がわかるように衣装はできるだけよく伸びる素材（圧迫が弱い）ものでお願いします。

スパッツの代わりに水着などでも大丈夫です。
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紹介者（医療関係者、トレーナー、インフルエンサーなど）
その他、ご要望、ご不明点など。
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