Outubro Rosa Simepe
Através do preenchimento deste formulário você passará por uma triagem e poderá ser encaminhada a realizar exames diagnósticos (ultrassonografia mamária e mamografia) que são capazes de identificar o câncer de mama. A identificação precoce do câncer influencia de maneira positiva no tratamento. Responda com atenção os campos abaixo e aguarde a mensagem de confirmação ao término do preenchimento.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Informações pessoais
Nome Completo *
Data de Nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
RG *
Telefone *
E-mail
Sobre sua saúde
Você possui histórico familiar de câncer de ovário, de câncer de mama em homens ou de câncer em mulheres - principalmente antes dos 50 anos? *
Realizou reposição hormonal por mais de 5 anos? *
Fez uso de pílula anticoncepcional por tempo prolongado? *
Sua primeira gravidez foi: *
Você amamentou? *
Você parou de menstruar (menopausa) após os 55 anos? *
Sua primeira menstruação foi: *
Você notou ganho ou perda demasiada de peso após a menopausa? *
Você se considera: *
Você consome bebidas alcoólicas? *
Você se expõe frequentemente a radiações ionizantes (raio-x, mamografia, tomografia)? *
Você realizou a auto-exame das mamas nos últimos 15 dias? *
Percebeu alguma alteração em suas mamas? *
Você possui plano de saúde? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms