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MBSR 8週間プログラム 申し込みフォーム
2023年12月3日(日)スタート 講師：葉月ようか
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面談希望日【第１希望】（記入例：2022/02/01)
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面談希望時刻【第１希望】（記入例：09:30)
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AM
PM
面談希望日【第２希望】（記入例：2022/02/01)
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面談希望時刻【第２希望】（記入例：09:30)
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Time
:
AM
PM
面談希望日【第３希望】（記入例：2022/02/01)
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MM
/
DD
/
YYYY
面談希望時刻【第３希望】（記入例：09:30)
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Time
:
AM
PM
ご年齢
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19歳以下
20歳～29歳
30歳～39歳
40歳～49歳
50歳～59歳
60歳～69歳
70歳以上
ご職業
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ご住所
*
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なぜMBSR８週間プログラムへ参加することを希望されていますか？
*
Your answer
このプログラムを通して学びたいことは何ですか？参加のゴールは何ですか？
*
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なにか身体的、精神的な病気や問題をお持ちですか？
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はい
いいえ
上記で「はい」と回答された方は病名や症状についてご記入をお願いいたします。
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