DAFTAR ULANG KELAS XII AKL1  2020
Pertanyaan yang diberi tanda bintang (*) wajib diisi
Setelah data isian dikirim dokumen akan terkirim ke email yang tercantum dalam data ini
Download dan print dokumen sebagai bagian persyaratan daftar ulang
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
DATA PRIBADI SISWA
isi dengan data sebenarnya
NAMA LENGKAP (Gunakan Capital Font/Huruf besar sesuai yang tercantum dalam Ijazah/SKL) *
KELAS
Nomor Absen *
Jenis Kelamin *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir (tgl/bulan/tahun) *
MM
/
DD
/
YYYY
Agama *
Alamat Lengkap Siswa (nama jalan , gang (kalau ada), nomor , RT/RW, Lingkungan, Kelurahan, Kecamatan, Kota/Kab) *
Tinggal bersama *
Nomor Hp siswa yang terdaftar dalam WhatApp *
Jarak tempat tinggal ke sekolah (dalam km) *
DATA AYAH KANDUNG
diisi sesuai data sebenarnya
pertanyaan yang diberi tanda bintang (*) wajib diisi
tanggal diisi dengan urutan :  bulan,hari,tahun
Nama Lengkap Ayah Kandung sesuai Akte Kelahiran  (dengan huruf kapital ) *
Pekerjaan ayah kandung (jika tdk ada dlm pilihan, tulis pada kolom other/lainnya) *
Alamat lengkap ayah kandung (nama jalan, gang (kalau ada), no rumah, RT/RW, lingkungan, kelurahan, kecamatan/kab/kota *
Masih hidup/meninggal *
No HP ayah kandung (jika masih hidup)
KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
diisi sesuai data sebenarnya menggunakan huruf kapital
pertanyaan yang diberi tanda bintang (*) wajib diisi
tanggal diisi dengan urutan: bulan,hari,tahun
Nama lengkap ibu kandung *
Pendidikan ibu kandung *
Pekerjaan ibu kandung (jika tdk ada dlm pilihan, tulis pada kolom other/lainnya) *
Alamat lengkap ibu kandung (nama jalan, gang (kalau ada), nomor rumah, RT/RW , Kelurahan,Kecamatan, Kab/Kota *
Masih hidup/meninggal *
No HP ibu kandung (jika masih hidup)
KETERANGAN TENTANG WALI
Jika tinggal bersama orang tua diisi nol (0)

Nama lengkap wali (sesuai akte kelahiran) *
Agama wali *
Pendidikan wali *
Pekerjaan wali (jika tdk ada dlm pilihan, tulis pada kolom other/lainnya) *
Alamat lengkap wali (nama jalan,gang (kalau ada), nomor rumah, RT/RW, Lingkungan, Kelurahan, Kecamatan,Kab/Kota *
No HP wali *
Kontak wali
Isikan dengan nomor hp ayah/ibu/wali  yang akan menjadi nomor kontak pertama yang akan dihubungi oleh sekolah berkaitan dengan pembelajaran selama menjadi siswa SMKN 1 Mataram
Nomor HP yg terdaftar dalam aplikasi WhatsApp *
Pemiliki nomor di atas adalah *
Nama Lengkap Pemilik Nomor di atas *
KONTAK DARURAT
diisi jika dalam keadaan darurat jika orang tua/wali tidak memiliki telepon/hp
Nama
No handphone
Hubungan kerabat dengan pemilik no hp *
DATA PROGRAM KESEJAHTERAAN
Diisi jika memiliki Kartu PKH atau KIP
Jika tidak memiliki dikosongkan saja/tidak usah diisi
Isi salah satu atau keduanya
Nomor KIP ( lihat di pojok kanan atas kartu)
Nomor Kartu PKH
Atas Nama Kartu PKH
PERHATIAN/WAJIB DIBACA
Cek kembali semua isian di atas, jika sudah lengkap tekan tombol KIRIM/SEND di bawah
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms