Neighborhood House Off Day Program 2023-24

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Neighborhood House Off Day Program provides free all day enrichment/childcare for students ages 6 and up on select days that MMSD is not in session.

Programming dates are:

Friday October 20

Friday November 3

Friday January 26

Friday February 16

Friday April 12

Off Day runs from 8am - 4pm.

Off Day is FREE of cost! Space is limited to 25 students.

Youth will participate in enrichment activities, free time, outdoor/park time, and a field trip (ex: Vilas Park/Zoo, bowling at Union South, Madison Children's Museum, etc). Field trips travel via walking or Madison Metro Bus.

Breakfast, Lunch, and Snack are provided.

Please contact Angel Calderon at angel@neighborhoodhousemadison.org with any questions!

Fill out an additional form for each child that is participating.

///////////////////////////////////////

El programa Neighborhood House Off Day ofrece enriquecimiento/cuidado de niños gratis durante todo el día para estudiantes de 6 años en adelante en días seleccionados en los que MMSD no está en sesión.

Las fechas de programación son:

Friday October 20

Friday November 3

Friday January 26

Friday February 16

Friday April 12

El día libre es de 8 a. m. a 4 p. m.

¡El día libre es GRATIS!

Los jóvenes participarán en actividades de enriquecimiento, tiempo libre, tiempo al aire libre/parque y una excursión (por ejemplo: Vilas Park/Zoo, bolos en Union South, Madison Children's Museum, etc.). Las excursiones se realizan a pie o en el Metro Bus de Madison.

Se proporciona desayuno, almuerzo y merienda.

El programa está más orientado a los estudiantes de primaria, pero los jóvenes de secundaria pueden asistir.

Se puede contactar Angel Calderon at angel@neighborhoodhousemadison.org con cualquier pregunta.

Complete un formulario adicional para cada niño que participe.

Email *

Youth First Name / Primer nombre del niño *

Youth Last Name / Apellido(s) *

Date of Birth / Fecha de nacimiento *

YYYY

Youth Age / Edad (must be 6 at the start of the school year) *

Gender / Género *

Grade for 2023 School Year / Grado para el año escolar 2023 *

Name of School / Nombre de escuela *

Date(s) my child will be attending (select all) / Fecha (s) a la que asistirá mi hijo (seleccione todas): *

All dates

Friday October 20

Friday November 3

Friday January 26

Friday February 16

Friday April 12

Required

Parent/Guardian Name (First and Last) / Nombre y apellido del padre/madre/tutor *

Parent Cell Phone / Número telefónico *

Home Address / Dirección de casa/apartamento *

City / Ciudad *

State / Estado *

Zip / Código postal *

AUTHORIZATION FOR PUBLICATIONS I give permission for Neighborhood House Community Center and local publications to use my child’s name as well as photographs of and quotes from my child to be published on Neighborhood House’s social media, website, and newsletter and/or in local news stories related to Neighborhood House. / Doy mi permiso que Neighborhood House Community Center usa el nombre de mi hijo/a, se puede tomar fotos y citar mi hijo/a en publicaciones en las redes, sitio de web, y otras publicaciones impresas y en las noticias locales relacionadas con Neighborhood House.

Yes /Si

Clear selection

WALK HOME AUTHORIZATION By signing this below, I authorize my child to walk/bike home and understand and agree that the program will not assume any responsibility or liability once my child has left the facility. / Con mi firma abajo, yo autorizo a mi hijo/a para salir del programa de Youth Camp y regresar a casa a pie o por bicicleta. Entiendo y estoy de acuerdo que el programa y Neighborhood House no asumen la responsabilidad de mi hijo/a el momento que él/ella ha salido las instalaciones.

FIELD TRIP AUTHORIZATION: By signing below, I give my child permission to participate in all program activities and field trips pertaining to Neighborhood House Afterschool. Field trips will travel either by foot, or by Madison Metro bus. In the event that I do not want my child to participate, I understand that I must contact Neighborhood House Community Center staff. / Con mi firma abajo, doy mi permiso para que mi hijo/a participe en todas las actividades y excursiones que pertenece al programa Neighborhood House. Durante el programa los participantes se trasladarán a pie y por buses de Madison Metro. En el caso que no quiera que mi hijo/a participe en las actividades y el programa, entiendo que tengo que comunicárselo con los empleados de Neighborhood House Community Center.

PICK-UP AUTHORIZATION Please list the names and phone numbers of people who are allowed to pick up the youth from Neighborhood House Community Center other than their parents/guardians. / Por favor, darnos los nombres y los números telefónicos de las otras personas que estén permitidas de recoger su hijo/a de Neighborhood House Community Center.

Any health/physical/emotional concerns: / Preocupaciones de salud mental/física del niño

City of Madison Sampling Questions / Preguntas de muestreo para la ciudad de Madison

The City of Madison requests the following information - identities will not be disclosed. PARTICIPATION IS OPTIONAL and you only need to fill out once per year.

La Ciudad de Madison solicita la siguiente información: las identidades no serán divulgadas. La participación es opcional.

Please describe your race/ethnicity (please check all that apply) / Por favor, describe su raza (cheque todo que aplique)

White/Caucasian / Blanco o caucásico

Black/African American / Negro o Afroamericano

Asian / Asiático

American Indian/Native Alaskan/Indigenous / Indioamericano/Nativo de Alaska/Indígena

Native Hawaiian/Other Pacific Islander / Nativo de Hawaii o de otra isla pacífica

Negro/Afroamericano y Blanco/Caucásico

Asian and White/Caucasian / Asiático y Blanco/Caucásico

American Indian/Alaskan Native and White/Caucasian / Indioamericano/Nativo de Alaska/Indígena y Blanco/caucásico

American Indian/Alaskan Native and Black/African American / Indioamericano/Nativo de Alaska/Indígena y Negro o Afroamericano

Other:

Please check one / Por favor, elige uno:

I am also Hispanic/Latino / También soy hispánico/latino

I am only Hispanic/Latino / Soy solo hispánico/latino

I am not Hispanic/Latino / No soy hispánico/latino

Other:

Clear selection

How many people in your family have a disability? / ¿Cuántas personas en su familia tiene una discapacidad?

Do you live in a family maintained by a female single head of household? / ¿Usted vive en una familia que está mantenida por una mujer soltera cabeza de familia?

Yes / Sí

Clear selection

Please list FAMILY SIZE and INCOME LEVEL using the chart below: / Por favor, coloca el tamaño de la familia y el nivel de ingresos anualmente de la familia

I have participated in a Neighborhood House event or program in 2023: / He participado en un evento o programa de Neighborhood House en el 2023

Yes / Sí

No, this is my first time at Neighborhood House this year / No, es la primera vez este año que estoy usando los servicios o programas de Neighborhood House

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Neighborhood House Community Center. Report Abuse

Forms