שאלון התאמה לקבוצה לעזרה עצמית

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

* שימו ❤️ נשארו מקומות רק בקבוצה במושב עולש, עמק חפר, איזור השרון

פרטים אישיים

שם מלא *

גיל *

כתובת *

e-mail *

מספר טלפון *

סטטוס זוגי *

רקע

כדי שנכיר אותך קצת יותר טוב :)

האם קיבלת אבחנה? *

לא

כן

אם כן, מהי? *

אם סימנת ׳לא׳- כיתבי ׳לא׳

כמה שנים את מתמודדת / חווה כאב? *

האם עברת / קיבלת טיפול? ( רגשי, רפואי, אחר) , אם כן מהו? *

האם יש משהו שחשוב שנדע לפני כניסתך לקבוצה, שעלול להשפיע על הקבוצה? *

(לדוגמא, פגיעה מינית בעבר, הפרעות אכילה,תחלואה כפולה וכו')

למה את מעוניינת להיות חלק מהקבוצה? *

מה הציפיות שלך מהקבוצה? *

משהו נוסף שאת רוצה לספר על עצמך? *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy