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6/21-6/28接觸&活動史、健康狀況 調查表
因著疫情升溫,防疫調為第三級,如您或孩子家人於假期間有接觸居家隔離、檢疫、自我管理人員,或假期活動與疾管局發布之確診者活動史相符,請您回報相關資訊給學校,並進行14天自我健康管理,如有疑似症狀,儘速戴口罩撥1922至指定醫院就醫,並主動告知醫師活動接觸史。
提醒您,增強身體免疫力是對抗外來病毒最重要的利器之一,建議服用維他命B+C、多運動、曬太陽,規律生活與健康飲食,面對疫情不驚慌,正向地養足自身的抵抗力,以健康平安度過疫情危機。
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學生班級,(教職員工請選填【教職員】)
*
Choose
一忠
一孝
一仁
一愛
一信
二忠
二孝
二仁
二愛
二信
三忠
三孝
三仁
三愛
三信
三義
教職員
學生 座號 / 教職員 姓名 ex: 16(學生)/ 曾健康(教職員)
*
Your answer
5/24-5/30是否出入疾管局發出之活動史相關場所 (可參考下方「確診者足跡地圖」
*
無
有(請於下題說明)
確診者足跡地圖 (由私人google標示)
https://www.google.com/maps/d/u/0/viewer?mid=1rrk8w7jJsZGXz_hSpi0q9no77cdhMC2z&ll=23.217025043791093%2C120.67813533456325&z=9
活動史說明 (地點/時間) ex:新北XX餐廳/5/22 13-14:00
Your answer
目前健康狀況
*
無不適症狀
有症狀(請於下題說明)
居家隔離中
自我健康管理中
症狀說明 ex: 流鼻水、咳嗽、發燒、肢體無力、噁心嘔吐...等
Your answer
接觸史( 接觸者定義可參考 下方說明)
*
無
有接觸 自主健康管理
有接觸 居家檢疫 / 居家隔離者
Required
具感染風險民眾追蹤管理機制 (110.5.14更新)
請參閱:
https://www.cdc.gov.tw/File/Get/Objq_xYgMDPvwkGqgZenwA
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