Intake-formulier Topsportadvies
Gelieve als nieuwe patiënt het intake-formulier reeds in te vullen voor je op consultatie komt zodat we de nodige informatie hebben en jouw bezoek efficiënt kan verlopen.

Op het einde van de vragenlijst worden de antwoorden ook verstuurd naar het e-mailadres dat je hieronder opgeeft. Je kan inloggen met je Google-account om het formulier ook daar op te slaan (niet verplicht).
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Voornaam (patiënt) *
Familienaam (patiënt) *
Geboortedatum (patiënt) *
MM
/
DD
/
YYYY
Voornaam + Naam (vertegenwoordiger)
(enkel invullen indien voor niet-ontvoogde minderjarigen of wilsonbekwame meerderjarigen)
Adres (vertegenwoordiger)
(enkel invullen indien niet-ontvoogde minderjarigen of wilsonbekwame meerderjarigen)
Hoedanigheid (vertegenwoordiger)
(enkel invullen indien niet-ontvoogde minderjarigen of wilsonbekwame meerderjarigen)
1) Wat is de reden van uw bezoek? Preventieve check-up of Specifieke Hulpvraag. Welke klachten zou je het liefst zien veranderen?
2) Kan u de klacht zo goed mogelijk omschrijven?Wat is de klacht precies? Hoe en wanneer begonnen? Wat is het verloop? Wat zijn de uitlokkende factoren? Wat is de onderliggende oorzaak volgens u?
3) Welke ernstige trauma’s heeft u meegemaakt? Hersenschuddingen, breuken, verzwikkingen?
4) Welke operaties heeft u ondergaan? Amandelen, wijsheidstanden, appendix,..
5) Welke medicaties/voedingssupplementen neemt u?
6a) Welke (kleine) ongemakken/ziektes kent u verder medisch? Bv zuuroprisping, koortsblazen, huiduitslag, vermoeidheid, kortademigheid, allergieën.
6b) Welke vaccins heeft u ontvangen? Indien recent, de welke? Griepvaccin? Tropische vaccins? Heeft u klierkoorts ondergaan of koortsblazen gehad? De zona of een tekenbeet?
6c) Welke bloedgroep heeft u?Het is aangeraden om recente bloedanalyses mee te brengen indien deze beschikbaar zijn.
7) Hoeveel keer sport u per week?
8) Wat is uw voedingspatroon? Kan u in kaart brengen wat u gemiddeld per week eet? Heeft u oprispingen of maagzuur? Eet u veel tarwe of zuivelproducten?
9) Is uw voedingspatroon volgens u gezond? Wat zou jij willen/kunnen verbeteren?
10) Wat zijn de belangrijkste gegevens mbt uw gebit. Ontzenuwingen, extracties, ontstekingen, amalgaan vullingen, wortelkanaalbehandeling ondergaan, wijsheidstanden of verstandskiezen getrokken? Indien ja, breng gerust een OPG (foto of scan) van jouw gebit mee.
11) Hoe is uw slaappatroon?
12) Hoe is uw ontlastingspatroon?
13) Zijn er op dit moment stresserende factoren die u kan delen? Relationeel, financieel, professioneel? Zit je goed in je vel? Zijn er stress momenten?
14) Bij welke andere therapeuten/specialisten bent u in behandeling?
15) Zijn er nog specifieke vragen die u door ons zou willen beantwoord zien?
Gegevensbescherming* *
Required
Informed consent* *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms