Student and Family Vaccination Interest Form/  Formulario de interés de vacunación para estudiantes y familias
The major hospital systems in our area would like to invite students ages 12 and above, as well as their family members, to get vaccinated against COVID-19! To assist in that effort, local school districts are coordinating group appointments and, in some cases, transportation options. Vaccinations will be administered at the Oregon Convention Center.

The Pfizer vaccine is the only one that is currently approved for people under the age of 18, so that is the vaccine that will be administered to those signing up through schools. Pfizer's vaccine is a two-shot series, with the doses given approximately three weeks apart.

By completing the form below, you are signing up for the date and time slot you select. If you are requesting district transportation, please indicate that and someone will follow up with you to confirm space on the bus. If you will be transporting yourself, there will likely be no follow-up communication - you will simply arrive at the Oregon Convention Center on the date and at the time indicated for your vaccination. Please bring your identification and a health insurance card, if you have one (this is not required).
__________________________________________________________________________________________

¡Los sistemas principales de hospitales en nuestra área desean invitar a los adolescentes de 16 años o más, así como a sus familiares, a vacunarse contra COVID-19! Para apoyar en ese esfuerzo, los distritos escolares locales están coordinando citas por grupos y, en algunos casos, opciones para el transporte.

La vacuna Pfizer es la única que actualmente está aprobada para las personas menores de 18 años, por lo que es la vacuna que se administrará a quienes se inscriban a través de las escuelas. La vacuna de Pfizer es una serie de dos dosis las cuales se administrarán aproximadamente con tres semanas de diferencia.

Al completar el formulario a continuación, se está registrando para la fecha y hora que usted seleccione. Si está solicitando transporte por parte del distrito, por favor, indíquelo en el formulario y alguien se comunicará con usted para confirmar si hay espacio en el autobús escolar. Si se transportará usando sus propios medios, es probable que no nos comuniquemos con usted; simplemente deberá presentarse en el Centro de Convenciones de Oregón en la fecha y hora indicadas para su vacunación. Por favor, traiga su identificación y tarjeta de seguro médico, si tiene una (no es requerido).
Iniciar sesión en Google para guardar lo que llevas hecho. Más información
Student Name / Nombre del estudiante *
Student Phone Number / Número de teléfono del estudiante *
Student Age / Edad del estudiante * *
Student Birthdate / Fecha de nacimiento del estudiante *
DD
/
MM
/
AAAA
Student Grade Level / Nivel de grado del estudiante * *
Student's School of Attendance / Escuela a la que asiste el estudiante *
Date and Time of First and Second Vaccines / Fecha y hora de la primera y segunda dosis de la vacuna
Borrar selección
If you selected May 19 or 26, would you like to ride in a district-provided bus, if space is available? ///Si seleccionó el 19 o 26 de mayo, ¿le gustaría transportarse en un autobús escolar proporcionado por el distrito, si hubiera espacio disponible?
Borrar selección
If you said you would like to ride a district-provided bus, please indicate which school you would prefer to depart from. /// Si respondió que le gustaría transportarse en un autobús escolar proporcionado por el distrito, por favor, indique en qué escuela preferiría ser recogido.
Borrar selección
Students that will be riding the bus will need to have permission from their parent or guardian, unless a parent or guardian will be accompanying them on the bus. Please note that due to the special nature of this opportunity, students with medical needs that require specific adult assistance or that could necessitate epipen usage will not be able to ride the district-provided buses without a parent or guardian present. /// Los estudiantes que sean transportados en el autobús escolar deberán tener el permiso de sus padres o tutores legales, a menos que un padre o tutor legal los acompañe en el autobús escolar. Por favor, tenga en cuenta que debido a las características especiales de esta oportunidad, los estudiantes con necesidades médicas que requieran asistencia específica por parte de un adulto o que puedan necesitar el uso de un epipen no podrán transportarse en los autobuses escolares proporcionados por el distrito sin la presencia de un padre o tutor legal.
Enviar
Borrar formulario
Nunca envíes contraseñas a través de Formularios de Google.
Este contenido no ha sido creado ni aprobado por Google. Denunciar abuso - Términos del Servicio - Política de Privacidad
Google Formularios