Fiche d'inscription                                                Stage pour les jeunes de 6 à 13 ans
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Jours d'inscription *
Si 1 ou 2 jours (précisez lesquels) ou les 4 jours
Prénom de l'enfant *
Nom de l'enfant *
Date de naissance de l'enfant *
MM
/
DD
/
YYYY
NISS de l'enfant *
Nom du parent payant *
Prénom du parent payant *
NISS du parent  *
Téléphone *
Adresse complète *
Adresse mail
Allergies *
J'autorise la Maison de la Laïcité de Frameries à prendre des photos de mon enfant et à les publier sur son site internet  *
J'autorise la Maison de la Laïcité de Frameries à prendre des photos de mon enfant et à les publier sur sa page Facebook  *
Membre de la Maison de la Laïcité *
Newsletter *
Je souhaite recevoir tous les documents concernant les activités de la Maison de la Laïcité  de Frameries par courriels 
Information de paiement
Le payement s'effectue sur le compte IBAN BE63 0689 4956 9908
avec la communication, "NOM + PRENOM + NOM DE L'ACTIVITE + DATE

Après le payement, merci d'envoyer un email à maisonlaiciteframeries@gmail.com afin de confirmer votre inscription.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report