JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Анкета для клиента
Копия заполненной анкеты будет выслана на указанную вами почту.
Указывайте только ту информацию, которую вам комфортно сообщить до начала сессии.
Медицинские диагнозы желательно указать конкретно и полно.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Имя и Фамилия
*
Your answer
Возраст
*
Your answer
Номер телефона
*
Your answer
Укажите 1-3 сферы вашей жизни, где вам нужны позитивные изменения в первую очередь
Your answer
Кратко опишите основную ситуацию или задачу которую вы хотели бы решить. Можно написать список из 1 - 10 задач.
*
Your answer
Ваш опыт работы с телом?
Нет опыта вообще
Пользовался услугами другого специалиста (телесно-ориентированный терапевт, остеопат, КСТ, биодинамика и т.п.)
Пользовался услугами кинезиолога
Clear selection
Ваше отношение к естественным методам оздоровления, натуропатии и альтернативной медицине?
Признаю только официальную медицину
Готов попробовать альтернативную медицину
Предпочитаю естественные методы оздровления
Уже есть успешный опыт излечения через альтернативную медицину
Clear selection
Укажите все имеющиеся у вас медицинские диагнозы
Your answer
Вы принимаете лекарства в данный момент? Если да, то какие?
Your answer
Укажите системы и органы, которые вы считаете уязвимыми (например, дыхательная система, суставы, сосуды и т.п.)
Your answer
Ваш уровень энергии в последние 3 МЕСЯЦА
мало
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
максимум
Clear selection
Ваш уровень энергии в последние 3 ДНЯ
мало
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
максимум
Clear selection
Очень кратко перечислите самые травматичные события вашей жизни: физические и эмоциональные травмы, трагедии в детстве и во взрослом возрасте.
Your answer
Опишите родительскую семью: полная семья или развод ваших родителей, отношения между ними и т.п.
Your answer
Максимально (!) кратко опишите что произошло в вашей жизни. Обозначьте вехи на вашем жизненном пути в целом или в определенной сфере жизни. Например, как складываются карьера, отношения с партнерами, с деньгами, здоровьем и т.п.
Your answer
Добавьте все, что сочтете нужным. Например: качество сна, ваши типичные проблемы в жизни (что регулярно повторяется, «эффект граблей»), черты характера, которые вам мешают и т.п.
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
