JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Medi-L法人契約注文書
Medi-L法人単位での契約希望の場合は、以下フォームをご記載ください。
ご不明な点がございましたら、
contact@medi-lx.jp
までご連絡ください。
※確認のご連絡をさせていただきますので、メールアドレスをご記入ください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前
*
Your answer
会社名 (法人名)
*
Your answer
所属部署名
Your answer
電話番号
Your answer
Medi-LX会員規約について
*
会員規約はこちらをご覧下さい。
https://medi-lx.jp/cont/membership_agreement/
同意する
同意しない
個人情報取扱いについて
*
プライバシーステートメントはこちらをご覧下さい。
https://medi-lecture.jp/site/privacy_policy/
同意する
同意しない
Medi-L法人契約の場合、1年間の契約となります。ご利用者お一人につき、ご利用料金は年間13,200円 (税込) となります。受注後、アカウント登録完了次第ご利用開始いただけます。
*
ご請求書はアカウント登録月末発行、ご入金は翌月末日締めとなっております。
同意する
同意しない
ご利用希望人数をご記入ください
*
1つのアカウントにつき、1名しかご利用いただけません。なお第三者への譲渡・貸与などが発覚した場合、利用停止とさせていただき、当社に生じた相当の損害をご請求いたしますのでご了承ください。
Your answer
ご利用者の氏名 (漢字・カナ表記) をご記載ください
*
アカウント登録時に必要な情報となります。
複数名の利用希望の場合、カンマ区切りで連続してご記入可能です。
※ご利用者様が多数になる場合は、別途事後でExcelファイル等での情報提供でも問題ございません。
事後で提供希望の場合は空白のままお進み下さい。
Your answer
ご利用者のメールアドレスをご記載ください
アカウント利用開始時に、ご利用者ごとにご利用開始メールの配信が可能です。
事業所責任者へのご連絡のみで良い場合は、本セクションは空白で問題ありません。
複数名の利用希望の場合、カンマ区切りで連続してご記入可能です。
※ご利用者様が多数になる場合は、別途事後でExcelファイル等での情報提供でも問題ございません。事後で提供希望の場合は
空白のままお進み下さい。
Your answer
ご請求書宛名をご記載ください
*
SDGsアクションプランの環境に配慮した活動として、帳票類の送付方法は、電子メールへの添付のみとさせていただいております。電子発行のため、pdfが原本となります。書面がご入用の場合には、誠にお手数ではございますが、プリントアウトの上ご利用いただきますよう、ご理解・ご協力を賜れますと幸いでございます。
Your answer
その他、お見積書・納品書が必要な場合は以下にご記入下さい。
領収書はお振込み時の控えをもって、当社の領収書に代えさせていただきます。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of 株式会社Medi-LX.
Report Abuse
Forms