事前ヒアリングシート
体験セッションにお申し込みいただき、ありがとうございます。
私、草刈未央はひとりひとりの悩みに向き合い、無理なく摂食障害を克服する方法をご提案したいと考えています。
そのため個別相談会をより実りあるものにするために、事前にヒアリングをさせていただいています。

お手数ですが下記の質問へのご回答をお願い致します。
Email *
お名前（ふりがなもお願いします） *
メールアドレス *
お住まいを教えてください *
答えられる範囲で大丈夫です。（例　「長野県松本市」「長野県」など）
生年月日を教えてください *
MM
/
DD
/
YYYY
現在の家族構成を教えてください。  *
お子さんがいらっしゃる場合は年齢も教えてください。
お薬やアルコールの摂取に問題があると感じることはありますか？
 *
現在の職業は何をされていますか？現在・過去のお仕事（アルバイトも含めて）など、社会活動の経歴を教えてください。
 *
あなたの生まれ育った家族との関係（過去・現在）を教えてください。 *
摂食障害への理解があるか／克服サポートの話をしているか、 摂食障害になる前後での態度の変化、 過去の傷ついた事、性格の相性、今も引きずっている点など。
ご主人やパートナーがいる方は関係（過去・現在）を教えてください。 
摂食障害への理解があるか／克服サポートの話をしているか、 あなたへの態度、価値観の合う部分・合わない部分など。
現在の摂食障害の症状を教えてください
A 拒食症,  B 過食嘔吐, Cチューイング, D 運動強迫,  Eオルトレキシア, Fその他（詳しく教えてください）
あなたが今、抱えている【悩み】【不安】を教えてください。 
 *
「食」に関係することも関係しないことも、ご自由にお書きください。
摂食障害になったきっかけ〜現在までの流れを教えてください。
 *
現在あるいは過去に、通院や他のカウンセリング・サポートなどを受けた/受けている経験はありますか？
 *
「はい」の場合、その治療/カウンセリングはどのように役に立ったあるいは立たなかったか教えてください。
 *
過去に受けていた場合それをやめた理由を合わせて教えてください。
これまで自分一人で克服に挑戦したことはありますか？
 *
どんな克服法を試したか、どんな変化や心の変化があったか教えてください。 
 *
「自分一人で克服に挑戦したことがある」の質問に「はい」と答えた方への質問です。
あなたは摂食障害を克服して、どんな自分になりたいですか？ 
 *
克服の目標を教えてください
「痩せ」とはあなたにとって何ですか？
 *
例）自信／自分の価値／人から褒められること／自分より太っている人への優越感／辛さの表現 etc.
「痩せ」を手放すことを想像してみた時、どう感じますか？ 
 *
自分のことが好きですか？ 
 *
自分のことが好き／嫌いの理由を教えてください。
 *
「私は〇〇な人です」と表現するとしたら〇〇には何が入りますか？ *
体重を増やすことについてどう感じますか？ *
「その他」の場合「体重を増やす」ことにどう感じているか具体的に教えてください。
継続プログラムの受講は考えていますか？ *
他に知っておいて欲しいことがあれば教えてください。
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