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2024年 医療者のためのグリーフサポート講座・お申込みフォーム
★お申し込み開始は
2024年
4月10日
より
となっております★
講座の詳細については、
こちら
になります。
医療者のためのグリーフサポート講座の参加をご希望される方向けの申込みフォームになっています。ご記入よろしくお願いいたします。
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1)お申し込みを希望されているのは
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お試し講座+基礎講座
お試し講座+基礎講座+臨床実践講座
お試し講座のみ
(前回プレ講座に参加済の方)基礎講座+臨床実践講座
(前回プレ講座に参加済の方)基礎講座のみ
2)お名前(例:九州 太郎)
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3)ふりがな(例:きゅうしゅう たろう)
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4)ご所属
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5−1)お立場
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5−2)職種
*
医師
看護師
准看護師
救命救急士
助産師
薬剤師
理学療法士
作業療法士
放射線技師
臨床検査技師
鍼灸師
ソーシャルワーカー
ケアマネージャー
心理士
管理栄養士
保健師
Other:
Required
6)生年月日
*
例)1983年11月17日 数字は半角で
Your answer
7)メールアドレス (PC推奨)
*
※m.liveon@gmail.comからのメールが受信できるようにお願いします。
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8)郵便番号
*
例)116-0002 すべて半角
Your answer
9)ご住所
*
Your answer
10)お電話番号(例:09061165680)
*
全て半角数字、ハイフン無し
Your answer
11)講座の受講動機
*
Your answer
12)どのようにしてこの講座を知ってくださいましたか?
*
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13)領収書の有無
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必要
不要
Required
14)領収書の宛名
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15)団体割引や学生割引をご希望の方
団体割引を希望(2名以上でのお申し込み)
学生割引を希望
Clear selection
16)団体割引をお申し込みの方は、一緒に受講される方のお名前をご記入ください
※団体割引のお申し込みの場合も、お手間おかけいたしますが、1名ずつお申し込みフォームの入力をお願いいたします。
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17)過去に受講したリヴオンの講座がある方はご回答ください
医療者のためのグリーフケア プレ講座
グリーフケア基礎講座 オンライン
グリーフケア基礎講座 オンデマンド(動画での受講)
Other:
オンラインの講座は1端末につき1名での参加となります
以上の内容に同意する
個人情報の取扱については主催団体であるリヴオンの
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をご確認ください
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