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オンライン家族交流会(2023年12月)
静岡県摂食障害支援拠点病院主催の家族交流会です。
お申込みされる方は下記の項目にご回答をお願いいたします。
静岡県摂食障害支援拠点病院(浜松医科大学医学部附属病院精神科神経科内)
お問い合わせ:053‐435-2635(平日9時~17時)
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参加される方の代表者1名のお名前をご記入ください。
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参加される方の代表者1名の連絡の取れる電話番号をご記入ください。
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参加される方の代表者1名のメールアドレスをご記入ください(申し込み受付確認のメールを送信します)。
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居住地の都道府県を教えて下さい。
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この後記入して頂いたアンケートの内容について、学会発表や論文発表で使用させて頂くことがあります。使用に際しては、個人が特定されるような情報が開示されることは決してありません。データの使用に同意して頂けますか?
*
同意する。
同意しない。
家族交流会で知り得た当事者やその家族、参加者に関する情報について、インターネット上(ホームページ、ブログ、SNSなど)に掲載しないことに同意されますか? *同意していただけない場合は、この家族交流会へは参加出来ません。
*
同意する
同意しない
家族交流会の内容を録音、録画しないことに同意されますか? *同意していただけない場合は、この家族交流会へは参加出来ません。
*
同意する
同意しない
この交流会について、スタッフ側の教育・訓練・研究目的のために、スタッフが録音、録画をすることに同意されますか? *録音・録画されたデータは、守秘義務を有する専門家の中で教育・訓練のために使用されるか、個人が特定されない形で学会や学会誌に公表される可能性があります。
*
同意する
同意しない
この家族交流会の情報をどのようにして知りましたか?(複数回答可)
静岡県摂食障害支援拠点病院のホームページを見て知った。
チラシを見て知った。
摂食障害フォーラムに参加して知った。
主治医からの紹介で知った。
家族、友人、知人からの紹介で知った。
Other:
この家族交流会に参加するのは何回目ですか?
初めて
2回目
3回以上
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当日交流会へ参加される方の情報を教えて下さい。(複数回答可)
*
母親
父親
夫
妻
祖父
祖母
きょうだい(複数名の場合、その他に人数を記入して下さい)
親戚(複数名の場合、その他に人数を記入して下さい)
パートナー
友人(複数名の場合、その他に人数を記入して下さい)
Other:
Required
当事者の方の年齢を教えて下さい。
10代未満
10代
20代
30代
40代
50代
60代以上
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当事者の方の病歴について教えて下さい。
1年未満
1年以上5年未満
5年以上10年未満
10年以上15年未満
15年以上20年未満
20年以上
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当事者の方の症状について教えて下さい。(複数回答可)
*
低体重
食事制限
過食
過食・嘔吐
過活動(長時間の運動等)
Other:
Required
当事者の方の摂食障害についての通院状況を教えて下さい。
精神科や心療内科に通院中。
精神科や心療内科に入院中。
精神科などにはかかっていないが、小児科、内科、婦人科などで摂食障害のことを相談している。
過去には精神科や心療内科に通院していたが今はしていない。
家族のみ精神科や心療内科で相談している。
摂食障害の問題で医療機関にかかったことはない。
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