Forest Street Community School COVID Fòm Sondaj chak jou pou elèv Pre-K

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Tanpri soumèt fòm sa a sèlman nan jou elèv ou a rapòte pou Aprantisaj Ibrid la, pa pita pase 8:00 AM. Remak: Enfòmasyon ke yo kolekte nan fòm sa a ap konsève kòm konfidansyèl epi yo pral itilize yo pou detèmine si elèv la te potansyèlman ekspoze oswa enfekte ak viris COVID-19 la.

Email *

Prenon Elèv la *

Siyati/Non Fanmi Elèv la *

Sentòm yo

Nenpòt nan sentòm ki anba yo ka endike yon enfeksyon COVID-19 la nan timoun yo epi yo ka mete pitit ou a nan risk pou gaye maladi a bay lòt moun. Tanpri sonje ke lis sa a pa gen ladann tout sentòm posib yo epi timoun ki gen COVID-19 la ka fè eksperyans nenpòt, tout, oswa okenn nan sentòm sa yo. Tanpri tcheke pitit ou chak jou pou sentòm sa yo.

Seksyon A - Si DE OSWA PLIS nan pati Seksyon sa yo tcheke, tanpri kenbe pitit ou a lakay epi avize lekòl la pou plis enstriksyon. *

Lafyèv (mezire oswa sibjektif)

Frison

Lafyèv Gwo Tanperati (latranblad/frison)

Myalji (doulè nan misk)

Maltèt

Gòj fè mal

Kè plen oswa Vomisman

Dyare

Fatig

Nen Bouche oswa k’ap Koule Dlo

Okenn nan moman sa a

Required

Seksyon B – SI OMWEN YON pati nan Seksyon sa yo tcheke, tanpri kenbe pitit ou a lakay epi avize lekòl la pou plis enstriksyon. *

Tous

Souf anlè

Difikilte pou respire

Pa ka pran sant

Pa ka pran gou

Okenn nan moman sa a

Required

Kontak Pre / Ekspozisyon Potansyèl

SI NENPÒT nan pati seksyon ' Kontak Pre (Sere) / Ekspozisyon Potansyèl’ yo tcheke, pitit ou a ta dwe rete lakay pandan 14 jou apati de dènye dat ekspozisyon an (si pitit la nan yon kontak pre/sere avèk yon moun ki konfime avèk ka COVID-19 la) oswa dat ke li te retounen nan New Jersey a.

Kontakte doktè pitit ou a oswa depatman sante lokal ou a pou plis konsèy.

Tanpri verifye si: *

Pitit ou a gen kontak pre/sere (nan yon distans 6 pye de yon moun ki enfekte pou omwen 10 minit) ak yon moun ki konfime avèk ka COVID-19 la

Yon moun nan kay ou a dyagnostike avèk COVID-19 la

Pitit ou a vwayaje nan yon zòn ki gen gwo transmisyon kominotè.

Pa aplikab

Required

Mwen sètifye ke repons ki anwo yo m’ap soumèt yo kòm vre ak egzat nan pi bon konesans mwen. (Tanpri ekri non konplè ou sou liy ki anba a anvan ke ou klike sou soumèt). *

Send me a copy of my responses.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This form was created inside of Orange Public Schools. Report Abuse

Forms