【MIC】E塾受講申し込み
こちらのフォームから、E塾の受講申し込みができます。E塾は各学期期間内に行われます。入力していただいた内容は事務局に送信されると同時に、申し込み者ご自身のメールアドレスにも届きますので必ずご確認ください。
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Email *
参加希望の学期 *
※E塾は学期期間中のみオンラインで実施されます。現時点で発表されている2024年度学期期間は下記の通りですが、E塾は一週間前にオリエンテーションが実施されます。
  • 1学期：2024年4月22日〔月〕～ 2024年7月19日〔金〕
  • 2学期：2024年9月2日〔月〕～ 2024年11月29日〔金〕
  • 3学期：2025年1月6日〔月〕～ 2025年3月14日〔金〕
Required
申込者名 *
※保護者の方ではなく、実際に受講される方のお名前を入力してください。
申込者名フリガナ *
性別 *
申込者携帯電話番号 *
※必ず連絡の取れる携帯電話番号の入力を優先してください。家庭の固定電話を入力する場合は市外局番から入力してください。いずれもハイフン“－”をつけずに半角数字で入力してください。
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
学齢区分 *
郵便番号 *
※半角数字でハイフン“－”をつけて入力してください。 （例：949－6212）
都道府県名
住所 *
※郵便物がお手元に間違いなく届くよう、建物名･居室番号などすべてを含み市区町村以下の情報を入力してください。
英語関連資格 *
Pathway学習歴 *
※PathwayはBYUパスウェイワールドワイド(BYU-PW)が提供する一年間のオンライン教育プログラムです。みくに国際学園では、Pathwayを学んでいる受講生の学習定着を支援しています。
学園を知ったきっかけ *
※最初のきっかけを選んでください。
紹介者名
※【任意】前問で「紹介（友人･知人から）」を選択された方は、よろしければその紹介者のお名前をわかる範囲で入力してください。
持っているSNSアカウント *
Required
保護者名 *
※既に保護者の管理下にない受講者の場合は「成人」と入力してください。
保護者名フリガナ *
※既に保護者の管理下にない受講者の場合は「成人」と入力してください。
申込者との関係 *
※既に保護者の管理下にない受講者の場合は「該当しない」を選択してください。
保護者連絡先電話番号 *
※必ず連絡の取れる携帯電話番号の入力を優先してください。家庭の固定電話を入力する場合は市外局番から入力してください。いずれもハイフン“－”をつけずに半角数字で入力してください。
保護者メールアドレス *
※実際の受講が始まるまでに保護者様宛にメールを送らせていただく場合があります。また、お子様をお預かりしている期間中は必要に応じて使わせていただきます。既に保護者の管理下にない受講者の場合は「成人」と入力してください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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