JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
SEGUIMIENTO COVID
* Indicates required question
numero de control
*
Your answer
SEMESTRE
*
2
4
6
ESPECIALIDAD
*
CONTABILIDAD
LABORATORISTA QUIMICO
ELECTRICIDAD
MECANICA INDUSTRIAL
MECATRONICA
GRUPO
*
Choose
A
B
C
TURNO
*
Choose
MATUTINO
VESPERTINO
¿Actualmente existe o ha existido un caso de COVID 19 en tu familia directa? (mamá, papá, hermano, yo)
*
Choose
SI
NO
En caso de ser positivo la pregunta anterior ¿quien de tu familia padece o padeció COVID 19?(puedes seleccionar 1 más casillas)
*
YO
MAMÁ
PAPÁ
HERMANOS
NINGUNO
Required
¿En que fase se encuentra el caso de COVID 19 en tu familia?
*
ACTIVO Y EN CUARENTENA
EN RECUPERACION Y CONCLUYO CUARENTENA
DECESO
NINGUNA DE LAS ANTERIORES
¿TIENES QUE TRABAJAR POR LA SITUACION DE LA PANDEMIA?
*
SI
No
¿CON QUIEN VIVES?
*
MAMA
PAPA
AMBOS
ABUELOS
TIOS
OTROS FAMILIARES
¿CUANTAS PERSONAS APORTAN AL INGRESO FAMILIAR?
*
MAMA
PAPA
HERMANO
YO
OTRO
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
