2023년 세종시장애인자립생활센터 프로그램 참가 신청서

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

1. 이름 *

2. 성별 *

남자

여자

3. 생년월일 *

4. 주소 *

5. 연락처 *

예시) 010-1234-1234

6. 추가 연락처(조력자, 보호자 등)

7. 장애유형 *

8. 장애정도 *

심한장애(중증)

심하지 않은 장애(경증)

9. 보조기기사용여부 *

수동휠체어

전동휠체어

스쿠터

사용안함

Other:

Required

10. 활동지원사 동행여부 *

○ (동행)

× (미동행)

11. 거주형태 *

재가

체험홈

시설

Other:

12. 신청하고싶은 프로그램은 무엇인가요? *

개별동료상담

동료상담가 양성교육(기초과정)

동료상담가 양성교육(심화과정)

동료지원가 모집

새나래자조모임

세종시여성장애인연대모임

라비앙로즈자조모임

개별자립생활기술훈련

집단자립생활기술훈련

자립생활기술훈련-교육지원

중증장애인 지역맞춤형 취업지원사업

Required

개인정보 수집·이용에 대한 동의 *

동의합니다.

동의하지 않습니다.

제3자 개인정보 정보제공·이용에 대한 동의 *

동의합니다.

동의하지 않습니다.

민감정보 수집·이용에 대한 동의 *

동의합니다.

동의하지 않습니다.

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms