【女子中高生のためのデジタルものづくりワークショップ】申し込みフォーム
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また、今回のご応募者さま向けにアンケートを実施しております。
回答内容は抽選結果、当日の指導等に影響しませんので、ご協力のほど、何とぞどうぞ宜しくお願いいたします。
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1.お申込み内容
第1希望コース *
第2希望コース *
第3希望コース *
2.参加者情報
参加者 姓 *
例）田中
参加者 名 *
例）花子
参加者 セイ *
例）タナカ
参加者 メイ *
例）ハナコ
性別 *
※本イベントは女性限定のイベントです。
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
学校名 *
学年 *
3.保護者情報
保護者 姓名 *
例）田中太郎
保護者 セイメイ *
例）タナカ
保護者メールアドレス *
今後のご連絡はこちらのメールアドレスへ送信します。なお、携帯電話のアドレスですとメールが届かないことがございますので、PCのメールアドレスをご登録ください。
緊急連絡先 *
郵便番号（ご自宅） *
ご住所 *
4.その他・確認事項
質問・要望
緊急時の医師対応について *
上記についての情報は最新かつ正確である事を認め、緊急時に連絡を取れない場合、運営会社が選んだ医師が入院、注射、麻酔手術を含む適切な処置を行うことを認め、保険が適用されない費用については支払うことに同意します。※同意いただける方は、チェックをお願いします。いただけない方は、緊急時に危険を伴うため、原則ご参加をお断りしております。
Required
個人情報利用目的同意 *
ご登録いただいた個人情報につきましては、本事業の運営・実施および本事業に関するご連絡にのみ使用し、これ以外の目的に使用致しません。この利用目的に同意してお申し込みいただく方は、以下のボックスにチェックを入れてください。
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アンケートのご協力について *
イベントの事前・事後の保護者及び受講者アンケートならびに、今後、広島県が行う意識調査等に協力します。
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