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ENCUESTA DE CARACTERIZACIÓN COVID 19 COLEGIO SAN VIATOR TUNJA AÑO 2021
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Grado.
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Fecha de diligenciamiento de la Encuesta.
*
MM
/
DD
/
YYYY
¿Presenta Antecedentes de tabaquismo?
*
Si
No
¿En los últimos 15 días ha presentado sintomas de Gripa?
*
Si
No
¿En los últimos 15 días ha presentado fiebre?
*
Si
No
Actualmente presenta alguna condición que afecte su estado de salud.
*
Si
No
Si su respuesta anterior es SI escriba cuál
Your answer
¿Presenta antecedentes Patológicos, marque una o varias opciones?
*
Diabetes
Enfermedad Cardiovascular
Hipertensión Arterial HTA
VIH
Uso de Corticoides o inmunosupresores
Enfermedad pumonar obstructiva crónica- EPOC
Transplantes
Ninguna de las anteriores
Other:
Required
¿Convive con personas mayores de 60 años?
*
Si
No
¿Convive con personas que padezcan antecedentes patológicos?
*
Si
No
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