Upitnik za pacijentkinje obolele od raka dojke
Ovaj upitnik namenjen je ženama kojima je dijagnostikovan rak dojke i koje su trenutno na lečenju ili u fazi praćenja u bolnici.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Karakteristike pacijenata
1. Koja situacija se najbolje odnosi na vas? *
2. Koliko imate godina? *
3. Koji od opisa u nastavku najbolje odgovara vašoj trenutnoj situaciji? *
4. Koji tretman trenutno imate ili treba (uskoro) da imate? Ako ste završili lečenje, popunite „nije primenljivo“. Moguće više odgovora. *
Required
5. U kojoj ste bolnici trenutno na lečenju ili praćenju? Da li posećujete više bolnica? *
Kontakt sa bolnicom
6. Da li ste bili u bolnici zbog infekcije korona virusom? *
Uticaj pandemije COVID-19 na konsultacije, lečenje i praćenje
7. Da li je epidemija korona virusom uticala na Vaše lečenje ili praćenje? *
8. Kakve su posledice epidemije korona virusom na Vaše lečenje ili praćenje? Moguće više odgovora. *
Required
9. Odgovorili ste da je Vaše lečenje prilagođeno, odloženo ili otkazano kao posledica epidemije korona virusom. Na koji vid lečenja se ovo odnosi?
Hirurgija
Hemioterapija
Zračenje
Hormonska terapija
Imunoterapija
Biološka terapija
Ne znam
Lečenje je prilagođeno
Lečenje je odloženo
Lečenje je otkazano
10. Odgovorili ste da je epidemija korona virusom imala posledice na Vaše lečenje ili praćenje. Popunite u tabeli ko je preuzeo inicijativu za svaku posledicu ponaosob.
Bolnica
Ja/Moja rodbina
Moj lekar opšte medicine
Neko drugi
Kontrola ili istraga otkazani
Kontrola ili istraga prebačeni na drugi datum
Kontrola ili istraga zamenjeni telefonskim pozivom ili digitalnim sastankom
Lečenje je prilagođeno situaciji
Lečenje je odloženo
Lečenje je otkazano
Drugo mišljenje je odloženo
Drugo mišljenje je otkazano
Moram preduzeti određene mere predostrožnosti
11. Odgovorili ste da je epidemija korona virusom imala posledice na Vaše lečenje ili praćenje. Popunite u tabeli po svakoj posledici ponaosob da li su Vam date informacije bile jasne.
Jasne
Donekle jasne
Nejasne
Nisam dobila nikakve informacije
Ne znam/Nije primenljivo
Kontrola ili istraga su otkazani
Kontrola ili istraga su prebačeni na drugi datum
Kontrola ili istraga su zamenjeni telefonskim pozivom ili digitalnim sastankom
Lečenje je prilagođeno situaciji
Lečenje je odloženo
Lečenje je otkazano
Drugo mišljenje je odloženo
Drugo mišljenje je otkazano
Moram preduzeti određene mere predostrožnosti
Zabrinutost u vezi sa COVID-19
12. Odgovorili ste da je epidemija korona virusom imala posledice na Vaše lečenje ili praćenje. Popunite u tabeli po svakoj posledici koliko ste zabrinuti.
Nisam zabrinuta
Malo sam zabrinuta
Zabrinuta sam
Veoma sam zabrinuta
Kontrola ili istraga su otkazani
Kontrola ili pretraga prebačeni na drugi datum
kontrola ili pretraga zamenjeni telefonskim pozivom ili digitalnim sastankom
Lečenje je prilagođeno situaciji
Lečenje je odloženo
Lečenje je otkazano
Drugo mišljenje je odloženo
Drugo mišljenje je otkazano
Moram preduzeti određene mere predostrožnosti
13. U kojoj meri ste zabrinuti da će epidemija korona virusom imati posledice na lečenje ili praćenje? *
Uticaj pandemije COVID-19 na konsultacije, lečenje i praćenje
14. Ponekad želite da stupite u kontakt sa svojim lekarom ili medicinskom sestrom, na primer kada imate fizičke pritužbe, pitanja ili nedoumice.Da li epidemija korona virusom utiče na to koliko često kontaktirate bolnicu u vezi sa dijagnozom? *
Karakteristike pacijenata
15. Da li ste - koliko vam je poznato - imali (imate) virus korone? *
16. Svako se može zaraziti virusom korone. U kojoj meri ste zabrinuti da se zarazite virusom korone? *
Hvala na izdvojenom vremenu.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms