JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
NOI Como - Modulo assicurazione infortuni
Per cominciare inserisci un indirizzo email di riferimento e il circolo che effettua la segnalazione
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Seleziona il circolo che effettua la segnalazione.
*
Choose
LC001 - ORATORIO PIER GIORGIO FRASSATI - Abbadia Lariana
LC002 - CENTRO GIOVANILE MARIA IMMAGOLATA - Nesso
LC003 - CENTRO RICREATIVO PARROCCHIALE - Casnate con Bernate
LC004 - CIRCOLO FAMIGLIARE PARROCCHIALE - Cadorago
LC006 - CIRCOLO SOCIALE DON BOSCO - Piazza S. Stefano - Cernobbio
LC007 - CENTRO PARROCCHIALE CIVELLO - Villaguardia
LC009 - CIRCOLO ORATORIO SAN GIORGIO LURAGO MARINONE - Lurago Marinone
LC010 - ORATORIO SAN GIOVANNI BOSCO - Drezzo - Colverde
LC011 - ASSOCIAZIONE ORATORIO SAN GIOVANNI PAOLO II - Solbiate
LC014 - CIRCOLO ORATORIO SAN VITO - Lipomo
LC016 - CIRCOLO PARROCCHIALE - Luisago
LC019 - CIRCOLO ORATORIO GIOVANI E PENSIONATI - Cassina Rizzardi
LC020 - RITROVO PARROCCHIALE - COMO - Rebbio
LC021 - CIRCOLO NOI DON ANGELO SASSI - FINO MORNASCO frz. SOCCO
LC022 - CIRCOLO ORATORIO SACRO CUORE - Tirano
LC023 - ORATORIO SAN GIOVANNI BOSCO - Olgiate Comasco
LC025 - CIRCOLO PARROCCHIALE BELLAGIO - Bellagio
LC026 - CIRCOLO G. B. SCALABRINI - Como San Bartolomeo
LC027 - ORATORIO SAN LUIGI GUANELLA - Pianello del Lario
LC028 - ORATORIO SAN GIOVANNI BOSCO MACCIO - Maccio di Villaguardia
LC030 - CIRCOLO SACRO CUORE - Figino Serenza
LC031 - CIRCOLO ORATORIO SAN GIOVANNI BOSCO - Cavallasca
LC032 - A.P.S. SACRO CUORE - Sondrio
LC033 - ASSOCIAZIONE GIOCHIAMOCI - Chiavenna
LC034 - ORATORIO PARROCCHIALE - Parè - Colverde
LC036 - ASSOCIAZIONE VALLACCIA - Trepalle
LC037 - ORATORIO INSIEME SI PUO' - Uggiate Trevano
LC039 - ASSOCIAZIONE CENTRO GIOVANILE DON GIOVANNI MACCANI - Sondrio
LC040 - ASSOCIAZIONE SANTO STEFANO - Dongo
LC041 - A.G.G.S. associazione gruppi guide e scouts
LC042 - ASSOCIAZIONE CIRCOLO NOI SAN GIOVANNI BOSCO - Como - Albate
LC043 - CIRCOLO SAN BIAGIO - Musso
Dati di chi invia la segnalazione
ATTENZIONE: indipendentemente da chi effettua la segnalazione, è necessario che questa venga firmata dal Presidente del Circolo, a pena di inamissibilità
Nome e cognome di contatto
*
Your answer
Telefono di contatto
*
Your answer
Dati dell'associato Infortunato
Nome e Cognome
*
Your answer
Data di nascita
*
MM
/
DD
/
YYYY
Luogo di nascita
*
Your answer
Codice fiscale
*
Your answer
Numero tessera
*
Your answer
(se minorenne) dati del Genitore
Nome e Cognome del genitore
Your answer
Data di nascita del genitore
MM
/
DD
/
YYYY
Luogo di nascita del genitore
Your answer
Descrizione dell'infortunio
Luogo (indirizzo) dell'evento
*
Your answer
Circostanze dell'evento
*
Descrivere in quale contesto è avvenuto l'evento di sinistro (attività organizzata, giornata, manifestazione ecc.)
Your answer
Modalità dell'evento
*
Descrivere in modo sintetico ma preciso come si è svolto l'evento di sinistro
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
