KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY (2021)
Odpowiadasz za wszystkie informacje podane w tym formularzu.
W żadnym wypadku Państwa dane nie będą przekazywane ani sprzedawane osobom trzecim w celach komercyjnych.
Kwestionariusz ten nie jest umowny i w każdej chwili możesz zmienić zdanie.
Po wypełnieniu kwestionariusza oddzwonimy do Ciebie w ciągu 24h (zazwyczaj następnego dnia).
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Pełne imię *
Nazwisko *
Wiek *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres wraz z kodem pocztowym *
Ulica i numer
Kod pocztowy *
Miasto *
Kraj *
Numer stacjonarny *
Nie zapomnij wpisać numeru telefonu w swoim kraju.
Numer telefonu komórkowego *
Nie zapomnij wpisać numeru telefonu w swoim kraju.
EMAIL *
Jak o nas usłyszałaś? *
Zaznacz tylko jedną opcję.
Jeśli skierował(a) Cię do nas specjalista lub inna osoba, podaj imię i nazwisko tej osoby lub nazwę organizacji, miasto, telefon, kontakt); jeśli jest to stowarzyszenie. *
 AWB nº __?___ / Abortion Support Network albo Aborcja bez granic, podaj numer Twojej sprawy
Wada płodu *
Zaznacz tylko jedną opcję.
Data ostatniego USG *
MM
/
DD
/
YYYY
Pomiar kości udowej (LF / FL) *
średnica dwuciemieniowa (BPD / DBP) *
(Dokładny pomiar - cm lub mm)
średnica dwuciemieniowa (BPD / DBP) *
Zaznacz tylko jedną opcję.
Twoja aktualna waga (kg) *
Twój wzrost *
Grupa krwi *
Zaznacz tylko jedną opcję.
Całkowita liczba ciąż, nie licząc tej *
Całkowita liczba porodów *
Prosimy o podanie dat
Liczba cięć cesarskich *
Prosimy o wpisanie roku cesarskiego cięcia
Całkowita liczba aborcji *
Numer + rok zabiegu + ile tygodni
Alergie na lekarstwa? Proszę wymienić jakie *
Jakiekolwiek problemy ze zdrowiem? Na przykład ciśnienie, tarczyca, serce, nadkrzepliwość krwi, nadciśnienie...: *
Obecnie przyjmowane lekarstwa? Podaj nazwy *
Czy byłaś kiedykolwiek pod znieczuleniem? *
Jedna odpowiedź na linię
Tak
Nie
Znieczulenie
Znieczulenie miejscowe (na przykład u dentysty)
HISTORIA MEDYCZNA *
Zaznacz jedną odpowiedź na linię
Tak
Nie
Astma
Padaczka - drgawki
Choroby neurologiczne - neurochirurgia
Choroba serca lub szmery serca
Leczenie psychiatryczne
Omdlenia
Problemy z tarczycą
Kriochirurgia/ Chirurgia laserowa
Choroby narządów miednicy
Wirusowe zapalenie wątroby (żółtaczka)
Czy zażywasz narkotyki? Jeśli tak, to jakie? *
Inne *
Tak
Nie
Czy masz sztuczne paznokcie?
Piercingi lub kolczyki?
Uwagi
Wszelkie informacje na temat zdrowia Twojego i płodu, w tym na temat wad rozwojowych (w przypadku wad rozwojowych, wskaż diagnozę)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms