お名前・生年月日・住所のみ、必須項目です。
他の項目は全て任意項目となります。
項目を全部埋めようとしなくても大丈夫です。
お書きいただけるところのみ、よろしくお願いいたします。
診察をより快適に受けていただくための問診票です。
診察で緊張してお話し忘れてしまいそう等の場合は、沢山お書きください。
「医師に知っておいてほしいこと」を中心にお書きください。
診察でお話したい場合は、無理にお書きいただかなくても大丈夫です。
項目が多いですので、無理して書いて疲れてしまわないようにしてください。
書き忘れたことなどあれば、
お名前、生年月日、住所（一度送信していただいていますので、例えば「千葉県」等）と、対象の部分だけ書いて、何度でも送信していただけます。
医師にお伝えしたいことがあれば、LINEでは承ることができないため、こちらの問診票から送信お願いいたします。
ご不明な点があれば、事務局まで、いつでもお問い合わせお願いいたします。
事務局へのご連絡は、
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