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玉里高中學生流感、疑似流感通報
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班級
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普一忠
電商一
資處一
廣設一
時尚一
體育一
餐管一
旅館一
觀光一
原民一
普二忠
電商二
資處二
廣設二
時尚二
體育二
餐管二
旅館二
觀光二
原民二
普三忠
電商三
資處三
廣設三
時尚三
體育三
餐管三
旅館三
觀光三
原藝三
座號
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姓名
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Your answer
連絡電話
*
Your answer
是否有接種流感疫苗
*
是
否
是否為住宿生
*
是
否
寢室號碼
Your answer
身體不適症狀?
*
畏寒
額溫高於37.5度
耳溫高於38度
頭痛
頭暈
疲勞(全身無力)
咳嗽
咳嗽有痰
鼻塞
流鼻水
喉嚨痛
肌肉痠痛
腹瀉
呼吸喘或呼吸困難
食慾不振
結膜炎
黃疸
皮膚紅疹
其他
Required
發病日
*
MM
/
DD
/
YYYY
就診日
*
MM
/
DD
/
YYYY
就醫院所
*
Your answer
診斷疾病
*
Your answer
醫師是否進行流感快篩
*
是
否
快篩結果
陰性
A型流感
B型流感
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是否使用公費克流感藥劑
*
是
否
是否有同家庭成員在校就讀
*
是
否
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