Анкета
Уважаемые родители!
Данная анкета состоит из вопросов, касающихся социально-демографических характеристик, а также опыта обращения за услугами помощи ребенку и семье. Анкета содержит закрытые вопросы, в которых необходимо ответить вариант ответа, а также открытые вопросы, отвечая на которые Вам необходимо самостоятельно вписать ответ.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
*
1. Как Вас зовут? (укажите Ваше имя и первую букву фамилии) *
2. Кем Вы приходитесь ребенку? *
3. Укажите Ваш возраст *
4. Укажите город проживания *
5. Ваше образование *
6. Ваше трудоустройство (можно отметить несколько вариантов) *
Required
7. Ваше семейное положение *
8. Укажите уровень дохода Вашей семьи (включая пособия и заработную плату): *
9. Укажите возраст Вашего ребенка на момент начала обращения за услугами в данную службу/центр/организацию (лет и месяцев): *
10. Укажите возраст Вашего ребенка на настоящий момент (лет и месяцев): *
11. Поставлен ли Вашему ребенку диагноз? *
12. Если на предыдущий вопрос Вы ответили "да", укажите основной диагноз (наиболее сильно выраженное нарушение)
13. Обращались ли Вы в другие службы/центры/организации помощи семье и ребенку ранее? *
14. Если в предыдущем вопросе Вы ответили "да", укажите, в какие службы/центры/организации Вы обращались
15. Если Вы сменили предыдущую службу/центр/организацию, укажите причину:
16. Есть ли в Вашей семье ещё несовершеннолетние дети? *
17. Если в предыдущем вопросе Вы ответили "да", укажите возраст всех детей
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms