JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
感染防止のための受診当日問診票
日頃より、新型コロナウイルス感染拡大予防の為にご協力を頂きありがとうございます。
感染予防の為にご記入頂いておりました、体調に関する問診表を中止しております。
(感染状況に応じて再度ご記入をお願いする場合もございます。)
ただし、以下の方は受診を控えて頂いております。
●風邪に似た症状のある方(咳、のどの痛み、関節の痛み)
●味覚・嗅覚に異常のある方
●新型コロナウイルス感染者又はその疑いのある方と接触のある方
これらに該当する方は、のぞみ歯科医院(076-289-0648)までご連絡下さい。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
Submit
Clear form
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms