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新型コロナウィルス・インフルエンザ報告
新型コロナウィルス・インフルエンザ報告専用フォームです。以下の質問にお答えいただき送信をお願いいたします。出席停止期間については、 発症日を「０日」とし 新型コロナウイルス・
インフルエンザ共に最短で５日間となっております。
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お子様の名前を入力してください。（カタカナ入力）
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報告の内容について、どちらかを選択してください。
新型コロナウイルス陽性
インフルエンザ（検査によりA型と診断）
インフルエンザ（検査によりB型と診断）
インフルエンザ（医師の診断）
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報告者とお子様の続柄を入力してください。（父、母など）
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お子様の現在の現在の年齢を入力してください。
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お子様の学年を選択してください。
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1年
2年
3年
4年
5年
6年
お子様のクラスを選択してください。
*
1組
2組
3組
4組
お子様の最終登校日を入力してください。
*
MM
/
DD
/
YYYY
発症した日を入力してください。（インフルエンザの場合は、発熱した日を入力する）
*
MM
/
DD
/
YYYY
発症した時の症状について、あてはまるものを選択してください。（複数選択可）
*
発熱
のどの痛み
頭痛
腹痛
Other:
Required
受診した医療機関名を入力してください。
*
Your answer
検査の結果が陽性と分かった、または医師の診断があった
日を入力してください。
*
MM
/
DD
/
YYYY
家庭内にお子様以外の陽性者はいますか。（複数選択可）
なし
父
母
兄
弟
姉
妹
Other:
保育クラブ、や放課後子供教室、施設開放団体等に所属していますか。
*
所属あり（陽性になったことを直接、所属先に連絡してください。）
所属なし
【上記で「所属あり」と回答した方のみ入力】所属団体名やクラス名および最後に参加した日をご入力ください。（例：保育クラブA・4月1日）
Your answer
大和田小学校内にきょうだいがいる場合は、きょうだいのクラスとお名前を入力してください。（例：１年１組 大和田 太郎）
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