KHAI BÁO Y TẾ CỦA HỌC SINH TRƯỜNG VẠN TƯỜNG - THÁNG 8/2020
Phụ huynh vui lòng khai báo thông tin y tế cá nhân của học sinh
Sign in to Google to save your progress. Learn more
HỌ VÀ TÊN HỌC SINH (PH điền chữ in) *
Ngày sinh   *
MM
/
DD
/
YYYY
Chỗ ở hiện nay? (Ghi rõ địa chỉ hiện nay đang ở) *
Năm học 2020-2021, em là học sinh lớp mấy? *
Điện thoại liên hệ Phụ huynh học sinh: *
Trong 14 ngày qua, học sinh có các triệu chứng gì? *
Required
Ngày bắt đầu có triệu chứng? (Không có ghi Không) *
Trong 14 ngày qua học sinh có di chuyển vào vùng dịch không? *
Captionless Image
ĐỊA ĐIỂM -  THỜI GIAN ĐI VÀ VỀ (Nếu có ghi đầy đủ cụ thể, không có ghi Không ) *
Học sinh có tiếp xúc gần với người bệnh được xác định dương tính với virus SAR-COVID-2 trong 14 ngày qua
Clear selection
Học sinh có người thân ( sống cùng nhà) tiếp xúc trực tiếp với người bệnh được xác định dương tính với virus SAR-COVID-2 trong 14 ngày qua
Clear selection
Học sinh có người thân ( sống chung nhà) trở về từ vùng dịch, nước ngoài trong 14 ngày qua
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms