JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบคัดความเสี่ยง คัดกรองโรคไวรัส COVID- 19
สำหรับคนไทยเท่านั้น // กลุ่มพนักงาน Delivery
กรุณาให้ข้อมูลตามความเป็นจริงเพื่อประโยชน์ของท่าน
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ชื่อ-นามสกุล
*
Your answer
หมายเลขบัตรประชาชน
*
Your answer
วัน เดือน ปี เกิด
*
Your answer
เพศ
*
ชาย
หญิง
อาชีพ
*
Your answer
สถานที่ทำงาน
*
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้
*
Your answer
สิทธิที่ใช้
*
ประกันสังคม กลุ่มจุฬารัตน์
ประกันสังคม รพ อื่น
บัตรทอง
ข้าราชการ
ท่านเคยได้รับการตรวจหาเชื้อ COVID-19 มาก่อนหรือไม่
*
เคย โปรดระบุในข้อต่อไป
ไม่เคย
เคยรับการตรวจ COVID-19 โปรดระบุโรงพยาบาล
Your answer
เคยรับการตรวจ COVID-19 ในวันที่ (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.) เช่น วันที่ 1 มีนาคม พ.ศ.2530 กรอก 01/04/2530
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Chularat Hospital Group.
Report Abuse
Forms
