JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
הצהרת בריאות
בהרצליה העיקר הבריאות
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
לכבוד עיריית הרצליה - אגף החינוך, מחלקת הבריאות העירונית
הנדון: טופס הצהרה לפי סעיף 3 א (1 )לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש- הגבלת פעילות), התש"ף 2020
שם מלא:
*
Your answer
תעודת זהות:
*
Your answer
שם הפעילות:
Choose
ציקונג לגמלאים - גן בן שפר (יום א' 07:15 - 08:15) מעורב - עדי טכורש
ציקונג לגמלאים - גן בן שפר (יום א' 08:15 - 09:15) מעורב - עדי טכורש
יוגה - גן בן שפר (יום א' 18:30 - 19:30) מעורב - אורית אופיר
יוגה - גן בן שפר (יום א' 19:30 - 20:30) מעורב - אורית אופיר
אימון ריצה למתחילים - פארק הרצליה(יום א' 19:00 - 20:00)מעורב - משה פרץ
כושר גופני לגברים - ספורטק (יום א' 19:00 - 20:00) גברים
פילאטיס בריאותי – בית קינן (יום א 18:15 – 19:15) מעורב - שלי חפץ
פילאטיס בריאותי - בית קינן (יום א' 19:15 - 20:15) מעורב - שלי חפץ
פילאטיס בריאותי - בית קינן (יום א' 20:15 - 21:15) מעורב - שלי חפץ
כדורעף חופים - חוף אכדיה (יום א' 20:00 - 22:00) מעורב - אביגדור זיו
התעמלות נשים עם עגלות - פארק הרצליה( יום ב' 09:30 - 10:30)נשים - ענבר צבי
רצים ברצון (כיתות ב' - ו') - ספורטק (יום ב' 17:30 - 18:30)מעורב - עודד נצר
טאי צ'י בריאותי - גן בן שפר (יום ב' 18:30 - 19:30) מעורב - ורד כתר
אימון כושר גופני פונקציונלי, חיטוב ועיצוב - ספורטק (יום ב' 18:30 - 19:30) נשים - נעמי רמון
אימון כושר גופני פונקציונלי, חיטוב ועיצוב - ספורטק (יום ב' 19:30 - 20:30 )נשים - נעמי רמון
יוגה בשקיעה - בית ראשונים (יום ג' 18:30 - 19:30)מעורב - אורית אופיר
טאי צ'י בריאותי (יום ג' 18:30 – 19:30) מעורב - ורד כתר
הגנה עצמית - ספורטק (יום ג' 18:30 - 20:00)
התעמלות וכושר לנשים - גן בן שפר (יום ג' 20:00 - 21:00)נשים - מירב בן דור
התעמלות בריאותית והליכה לגימלאים - חוף השרון (יום ד' 06:30 - 07:45)מעורב - נטע צרפתי
צ'יקונג - בית ראשונים (יום ד' 08:00 - 09:00)
אימון כושר גופני פונקציונלי, חיטוב ועיצוב - ספורטק (יום ד' 18:30 - 19:30)נשים - נעמי רמון
יוגה – חוף אכדיה (יום ד' 18:30 – 19:30) מעורב - אורית אופיר
אימון כושר גופני פונקציונלי, חיטוב ועיצוב - ספורטק (יום ד' 19:30 - 20:30) נשים - נעמי רמון
יוגה - חוף אכדיה (יום ד' 19:30 – 20:30) מעורב – אורית אופיר
כושר גופני לגברים - ספורטק (יום ד' 19:00 - 20:20)
מאמי גול, כושר וכדורגל - דשא סינטטי מול הקאנטרי (יום ד' 20:45 - 22:00) נשים - עדי שטיין
התעמלות נשים עם עגלות - פארק הרצליה (יום ה' 09:30 - 10:30)נשים - ענבר צבי
טאי צ'י בריאותי - גן בן שפר (יום ה' 18:30 - 19:30)מעורב - ורד כתר
יוגה - חוף אכדיה (יום ה' 18:30 - 19:30)מעורב - אורית אופיר
יוגה - חוף אכדיה (יום ה' 19:30 - 20:30)מעורב - אורית אופיר
הליכה נורדית בריאותית - פארק הרצליה (יום ו' 07:00 - 08:00)מעורב - נוגה
רצים ברצון (כיתות ב' - ו') - פארק הרצליה (יום ו' 17:45 - 18:45)מעורב - עודד נצר
אני מצהיר/ה כי:
*
ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף , בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.
איני משתעל/ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה (למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת).
Required
יש לקרוא בעיון את קובץ ההנחיות המופיע בקישור הנ"ל:
https://drive.google.com/open?id=1Gv2z9mTy3ZIzCSZh-zDan0WYluUPlNv-
*
קראתי והבנתי את טופס ההנחיות הנ"ל
Required
תאריך:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
חתימה:
*
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of it-herzliya.org.
Report Abuse
Forms
