特別養護老人ホーム浮洲園 申込書
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住所（入所希望者） *
現在の所在（入所希望者） *
現在の所在：具体的に（自宅以外の場合）
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入所希望施設（複数回答可） *
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※下記の内容を確認し、同意をお願いします。
入所前調査において、入所希望者が入院・入所している病院または施設、また現在利用しているサービス提供事業所から入所判定に必要な情報を取得すること及び取得した情報を入所判定資料として使用すること。
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