Inscription - Clinique communautaire/Registration - Community clinic Nourri-Source Laurentides
Ce formulaire d'inscription sera utile comme cueillette d'informations pour nous assurer que vous êtes admissible aux services offerts par la clinique communautaire. Soyez sans crainte, si vous n'êtes pas admissible, nous saurons vous référer aux meilleurs endroits selon vos besoins/conditions.
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This registration form will be useful in gathering information to ensure that you are eligible for the services offered by the community clinic. Don't worry, if you are not eligible, we will refer you to the best places according to your needs/conditions.

Les services de la clinique communautaire sont offerts gratuitement aux mamans de la région laurentienne. Le service sera offert en présentiel, par Isabelle Côté, infirmière et consultante en lactation, IBCLC. La clinique a lieu les jeudis matin, de 9h30 à 14h. Vous aurez un rendez-vous de 45 minutes dans cette plage horaire.
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The services of the community clinic are free of charge for mothers in the Laurentians. The service will be offered in presentiel, by Isabelle Côté, nurse and lactation consultant, IBCLC. The clinic is held on Friday mornings from 9:30am to 2pm. You will have a 45 minute appointment.
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Nom, Prénom/Full name
Date de naissance de la mère/Mother's date of birth
MM
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YYYY
Adresse postale (No, rue, ville, code postale)/Postal address (street, city, zip code)
Adresse courriel/email address
Numéro de téléphone (ex: 450-444-5555)/Phone number
Avez-vous une marraine d'allaitement Nourri-Source Laurentides?/Do you have a breastfeeding coach with Nourri-Source Laurentides?
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Avez-vous un suivi avec le CLSC présentement? *
Quelle est la date (approximative) de votre dernière rencontre avec l'infirmière du CLSC? *
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