Регистрация для прохождения аккредитации  с 15.12.22
Регистрация проходит с 1 по 30 ноября 2022г
Email *
1. Вид аккредитации *
2. Фамилия *
Имя *
Отчество *
3. Пол *
4. Тип гражданства *
5. Гражданство *
6. Соотечественник ( Граждане РФ выбираю пункт НЕТ)
 *

7. Отношение к военной службе
*

8. СНИЛС
(формат 01234567890) ТОЛЬКО ЦИФРЫ БЕЗ ПРОБЕЛОВ И ТИРЕ
 *

9. Телефон
(формат 89261234567) ТОЛЬКО ЦИФРЫ БЕЗ ПРОБЕЛОВ И ТИРЕ
 *
10. Адрес электронной почты
*

11. Дата рождения (формат дд.мм.гггг)
*

12. Индекс (формат 123456)
*

13. Адрес регистрации (Формат: Область, район, город, улица, дом, стр, кв)
 *

14. Вид документа (удостоверение личности)
*

15. Серия паспорта
 *
Номер  паспорта
 *

Дата выдачи паспорта (формат дд.мм.гггг)
*

Кем выдан паспорт
 *

16. Тип документа об образовании (основание для прохождения аккредитации: для ординаторов - диплом орд., для врачей  прошедших профпереподготовку - диплом ПП)
 *

17. Уровень образования (максимальный, что у Вас есть)
 *

18. Специальность по диплому (который вы выбрали в пункте 16)
 *

19. Серия документа об образовании (который вы указали в пункте 16)
 *
Номер документа об образовании  (который вы указали в пункте 16)
 *

Дата выдачи документа об образовании (формат дд.мм.гггг)  (который вы указали в пункте 16)
 *

Кем выдан документ об образовании (Без сокращений) (который вы указали в пункте 16)
 *
Следующие вопросы ТОЛЬКО для врачей, прошедших профпереподготовку: заполняются данными документа об образовании, на основании которого был осуществлён допуск до профессиональной переподготовки!!! ИНТЕРНАТУРА ИЛИ ОРДИНАТУРА 
20. Тип документа об образовании
(для ПП)

21. Уровень образования
(для ПП) (Максимальный , что у Вас есть)

22. Специальность по диплому 
(для ПП) (который вы указали в пункте 20)

Серия документа об образовании
(для ПП)
23. Номер документа об образовании
(для ПП)  (который вы указали в пункте 20)

24. Дата выдачи документа об образовании (формат дд.мм.гггг)
(для ПП)  (который вы указали в пункте 20)

24. Кем выдан документ об образовании
(для ПП) БЕЗ СОКРАЩЕНИЙ   (который вы указали в пункте 20)
Дополнительная информация (если есть), вопросы...
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms