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藥品GDP輔導性訪視申請表
※ 本會承接衛福部食藥署(TFDA)委辦計畫，辦理
藥品GDP輔導性訪視
，
提供業者輔導服務及建議，協助相關軟硬體建置
以符合藥品GDP。(相關資訊以官網
http://www.tgpa.org.tw/
公告為準。)
填寫時如有任何問題，歡迎來電與協會人員聯繫，謝謝！
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* Indicates required question
申請日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
公司名稱 (中文)
*
請依販賣業藥商許可執照填寫完整公司名稱(中文)，如：
OO有限公司
Your answer
販賣業藥商許可執照– 執照編號
*
請填寫完整販賣業藥商許可執照編號，如：
北市衛藥販字第1234567890號
Your answer
販賣業藥商許可執照– 管理藥師/藥劑生
*
請依販賣業藥商許可執照填寫管理藥師/藥劑生完整姓名(中文)，如：
O
OO
Your answer
販賣業藥商許可執照– 登記地址
*
請依販賣業藥商許可執照填寫完整登記地址，如：
OO市OO區OO路OO號
Your answer
訪視地址
*
請填寫實際訪查之完整地址，如 公司辦公室 或 自有藥品倉儲地址 (請勿填寫委外倉儲地址)
Your answer
業者類別
*
西藥製劑販賣業藥商(持有藥證)
西藥製劑販賣業藥商(未持有藥證)
藥品儲存、運銷相關業者(西藥倉儲)
藥品儲存、運銷相關業者(西藥運輸)
如為西藥製劑販賣業藥商(未持有藥證)，販售品項含：
*
經授權輸入或輸出西藥製劑
批發藥事法第六條之一公告列為追蹤追溯品項之『非冷鏈儲存與運輸之血液製劑、疫苗或肉毒桿菌』
批發藥事法第六條之一公告列為追蹤追溯品項之『其他追蹤追溯品項西藥製劑(非屬血液製劑、疫苗或肉毒桿菌)』
批發管制藥品製劑
批發藥事法第二十七條之二公告列為必要藥品清單品項
批發處方藥品
非屬上述但有執行西藥製劑批發作業者
非未持有藥證之西藥製劑販賣業藥商
Required
[室溫]
西藥製劑GDP作業項目 (可複選)
*
採購
儲存
供應
輸出
輸入
運輸
Required
[冷鏈]西藥製劑GDP作業項目 (可複選)
*
無冷鏈藥品作業
採購
儲存
供應
輸出
輸入
運輸
Required
聯絡人資料– 姓名 / 職稱
*
請填寫正確聯絡人姓名 / 職稱，以利訪視安排聯繫 (若無職稱可省略)
Your answer
聯絡人資料– 聯絡電話
*
請填寫正確聯絡人電話，以利訪視安排聯繫，如：
02-1234-5678
Your answer
聯絡人資料– 聯絡Email
*
請填寫正確聯絡人Email，以利訪視安排聯繫，如：
123@gmail.com
Your answer
販售藥品情形-西藥製劑(含冷鏈)共____項
*
請填寫公司實際販售西藥製劑品項數
Your answer
販售藥品情形-冷鏈製劑共____項
*
若無販售冷鏈製劑請填寫 "
無
"
Your answer
供應客戶類型 (可複選)
*
販賣業藥商
公立醫院
私立醫院
診所
藥局
Other:
Required
供應產品類別– 製劑 (可複選)
*
一般西藥
管制藥品 (第一級)
管制藥品 (第二級)
管制藥品 (第三級)
管制藥品 (第四級)
醫用氣體
冷藏藥品
冷凍藥品
生物藥品
放射性藥品
罕見疾病藥品
Other:
Required
供應產品類別– 其他產品 (可複選)
*
若無販售藥品以外之其他產品，請勾選"無"
無
中藥
保健食品
動物用藥
原料藥
化粧品
醫療器材
其他商品/食品
Other:
Required
藥品儲存場所 (可複選)
*
藥商登記地址內設有倉庫
設有自有外部倉庫
藥品倉庫委外管理 (委託國內製造廠)
藥品倉庫委外管理 (委託GMP貼標物流廠)
藥品倉庫委外管理 (委託其他販賣業藥商)
藥品倉庫委外管理 (委託藥品物流運輸業者)
無藥品儲存作業，藥品自製造廠生產、輸入、採購後由供應商直接送至客戶端。
Required
自有外部倉庫– 倉庫數量&地址
*
如設有自有外部倉庫，請填寫倉庫數量及地址，如：
1個，OO市OO區OO路OO號
；
若無自有外部倉庫，
請填寫
" 無 "
。
Your answer
委外倉庫– 委外業者名稱&倉庫地址
*
如藥品倉庫委外管理，請填寫委外業者名稱及倉庫地址，如：
OO有限公司，OO市OO區OO路OO號
；
若無委外倉庫，請填寫
" 無 "
。
Your answer
藥品儲存場所-管制溫度
*
無
2-8℃
15-25℃
25℃以下
30℃以下
Other:
Required
藥品進貨至倉庫間之運輸– 運輸責任者 (可複選)
*
報關物流業者
上游供應商
公司車自取
公司委外物流
Other:
Required
藥品進貨至倉庫間之運輸– 運輸型態 (可複選)
若不清楚運輸方式，請略過此題不用填寫
空調運輸
連續溫度紀錄
偏離警報
確效包裝
非空調運輸
倉庫至客戶端之運輸– 運輸責任者 (可複選)
*
上游供應商直送
公司車自送
客戶自取
委外物流業者
Other:
Required
倉庫至客戶端之運輸– 共配情形
若不清楚共配情形，請略過此題不用填寫
藥品專用
藥品非專用
倉庫至客戶端之運輸– 共配類別 (可複選)
若不清楚共配情形，請略過此題不用填寫
無共配，為藥品專車
醫療器材
中藥
保健食品
化粧品
其他商品/食品
動物用藥
Other:
倉庫至客戶端之運輸– 運輸方式 (可複選)
若不清楚運輸方式，請略過此題不用填寫
2-8℃ 空調車
15-25℃ 空調車
25℃以下 空調車
非空調車
使用確效包裝
Other:
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